多发性骨髓瘤：从症状识别、诊断到生存预测

作者：陈文明 首都医科大学附属北京朝阳医院 主任医师

审核：李军 北京大学第一医院 副主任医师

多发性骨髓瘤是浆细胞发生恶变导致的疾病。恶变的浆细胞失控增殖，分泌大量无效免疫球蛋白，破坏正常免疫功能。

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多发性骨髓瘤需与以下几种疾病进行鉴别诊断，避免误诊。

1.肾脏疾病

多发性骨髓瘤引起的肾损害主要表现为轻链蛋白沉积。免疫球蛋白由重链和轻链构成，当恶性浆细胞过度分泌游离轻链时，轻链通过肾小球滤过并沉积于肾小管，导致肾小管阻塞、间质炎症及肾功能损伤。其典型特征为蛋白尿以轻链为主，常无高血压（区别于肾小球病变）。血清或尿液中检出单克隆免疫球蛋白（M蛋白），血清游离轻链比值异常。

多发性骨髓瘤引起的肾脏损害与普通肾脏病的鉴别关键点，如肾小球肾炎多伴高血压、水肿及白蛋白尿。若患者存在无法解释的蛋白尿（尤其无高血压时），需优先筛查M蛋白及尿轻链定量。

另一个需要鉴别的疾病是淀粉样变性，它是蛋白质错误折叠形成的不溶性纤维沉积于器官组织所致的疾病。过量的轻链蛋白可沉积于全身多个器官，如轻链沉积于肾小球基底膜，表现为大量蛋白尿（含白蛋白和轻链）及肾病综合征；沉积于心肌间质，导致限制性心肌病，表现为心室壁增厚、心律失常及心力衰竭等。

2.骨病

肿瘤骨转移，如乳腺癌、前列腺癌骨转移，兼具骨质破坏与增生，骨髓瘤仅破坏无修复；骨质疏松，无M蛋白升高及浆细胞异常。患者出现骨痛，80%首诊于骨科，易误诊为腰肌劳损或骨质疏松等常见病。若疼痛进行性加重或治疗后反复发作，需转血液科排查。

3.其他浆细胞病

淋巴瘤可产生少量M蛋白，但伴淋巴结肿大，骨髓浆细胞比例＜10%；慢性感染（如结核），反应性浆细胞增多，球蛋白轻度升高。

多发性骨髓瘤的诊断需紧扣“肾脏-骨骼-免疫-贫血”四联征，关键检查如下。

初筛指标：血沉与免疫球蛋白。骨髓瘤患者因球蛋白异常升高，血沉显著高于炎症或贫血所致血沉增快。单克隆免疫球蛋白（M蛋白）显著升高，IgG或IgA异常增高是重要线索。

肾脏评估：24小时尿轻链定量升高是肾小管损伤的直接证据。

确诊与遗传学分析：因病灶呈“灶性分布”，需多次穿刺，浆细胞比例≥10%可确诊。FISH技术可精准检出高危遗传学异常，指导预后分层。

多发性骨髓瘤的分期对生存评估的价值有限。ISS分期依赖β2微球蛋白和白蛋白，Durie-Salmon分期综合骨破坏、M蛋白等。但骨髓瘤为惰性肿瘤，恶性度低、增殖慢，分期与生存率相关性较弱。

随着靶向药物（如蛋白酶体抑制剂）的问世，能显著延长各分期患者的生存，临床已弱化分期关注。多发性骨髓瘤的预后评估已从传统分期转向分子遗传学驱动模式，聚焦于遗传学风险，FISH基因检测技术可精准检出高危遗传学异常，指导预后分层，将多发性骨髓瘤分为低危组、中危组、高危组。

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低危组，遗传学正常或仅伴低危突变，规范治疗后中位生存期超10年，可实现“功能性治愈”。

中危组，存在1个高危遗传学异常，中位生存期6-7年，需强化治疗（如自体干细胞移植）。

高危组，至少存在2个高危异常，当前治疗方案疗效差，中位生存期仅2-3年。