诊断肝内胆管结石需要做哪些检查？如何治疗？

作者：赵鸿宇 北京大学首钢医院 主治医师

审核：刘京山 北京大学首钢医院 主任医师

肝内胆管结石的诊断和治疗需要根据结石特性、肝脏功能状况等因素制定个体化方案。随着医疗技术进步，精准诊断和微创治疗已成为肝内胆管结石管理的主要方向。

B超作为最普及的影像学检查，具有无创、便捷、经济的优势，社区医院都配备B超设备，使其成为肝内胆管结石的首选筛查方法。

CT对含钙量高的阳性结石显示清晰，适用于结石成分以钙盐为主的患者，适合需要明确结石与周围组织关系的病例，还可以在术前精确评估结石分布。

对于以胆固醇为主的阴性结石，核磁共振显示出更佳的优势。核磁共振水成像对不含或含少量金属离子的结石敏感度高，可清晰显示胆管系统全貌，且无辐射损伤，在肝内胆管结石诊断中应用广泛。

内窥镜检查或经内镜胆道造影是确诊的金标准，当无创检查无法确诊时，内窥镜检查提供直接观察途径，经口腔进入胆道进行造影检查，确诊率最高，同时具备治疗功能。

不同的影像学检查手段各有优势，需根据结石特性和治疗需要合理选择。

肝内胆管结石非手术治疗主要适用于结石数量少、体积小的病例，患者无急性梗阻症状或者身体状况不适合手术的情况。治疗方法包括药物治疗（西药或中药排石治疗）和内镜取石（经口腔纤维胆道镜取石）。

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多数肝内胆管结石需要手术干预，具体方式根据病情决定。目前主要有三种手术方式。

微创穿刺取石术，这项技术被誉为“钥匙孔外科”的典范。手术时，医生在B超引导下，经皮肤穿刺到达肝脏内部，建立直径仅数毫米的工作通道。通过这个微小通道，置入胆道镜直接观察结石位置，采用专用取石器械将结石完整取出。对于较大结石，可先进行碎石处理后再取出。微创穿刺取石术的优势是创伤极小、恢复快速、住院时间短，适用于肝功能良好患者、局限性结石、胆管病变较轻者。

各种入路胆道镜取石术，此方法通过胆管自然通道或人工建立的通道进入胆道系统。医生利用柔软的纤维胆道镜，该设备可灵活转弯，探索肝内各级胆管，实现“四通八达”的全面检查取石。胆道镜取石术可保留肝组织完整，且可多次反复治疗取石，典型适应证是左右肝管均存在结石、不适合肝切除、结石分布广泛但肝功能尚可的病例。

肝切除术是一种根治性选择，适用于结石局限伴肝叶萎缩、严重胆管炎症或可疑癌变、肝功能严重受损区域。腹腔镜下肝切除实现手术微创化，精准肝切除可保留更多功能组织。

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胆道镜的应用使肝内胆管结石治疗实现质的飞跃。为提高治疗效果，手术中常配合使用术中造影，显示结石分布；术中B超，微型探头直接探测；术中碎石，处理较大结石。优势是直视操作确保取石彻底、可到达肝内各级胆管、减少组织损伤。

肝内胆管结石治疗往往需要分次进行，主要基于以下考虑。患者耐受性，单次手术时间过长会增加患者不适和风险，为保证患者安全，每次取石时间需要控制在一定范围内；组织恢复需要，取石过程会对胆管产生一定刺激，需要时间恢复。通常间隔3-5天进行下一次取石，让组织有足够时间修复。分次取石不会刺激新结石生成，主要是基于安全考虑。

穿刺取石术后1-2天基本恢复，肝切除手术需要较长时间，大多患者一周内可恢复日常活动。术后3-6个月进行复查，B超为首选，必要时CT或MRI。

肝内胆管结石术后复发是医学界面临的挑战，单纯取石不切除肝脏的病例，术后复发率约20%。复发主要与结石形成的根本原因未消除、部分患者胆管存在先天异常、某些代谢因素持续存在等有关。

虽然无法完全杜绝复发，但可通过以下措施降低风险。比如使用抑制胆道细菌的药物、减少胆汁有形成分析出的药物、改善胆汁代谢的药物；及时治疗寄生虫感染、纠正营养不良状态、处理胆管发育异常等问题；养成良好的卫生习惯、保证饮食营养均衡、定期进行肝脏检查。

肝内胆管结石的诊断和治疗已进入精准化和微创化时代。患者应选择正规医疗机构，接受专业评估和治疗。随着技术进步，特别是胆道镜技术的广泛应用，大多数患者能够获得良好治疗效果。术后积极配合医生进行定期复查和生活方式调整，是保证长期治疗效果的关键。