乙肝病毒相关的肝衰竭、肝移植患者，如何进行抗病毒治疗？

作者：徐京杭 北京大学第一医院 主任医师

审核：于岩岩 北京大学第一医院 主任医师

大家都知道，乙肝病毒如果长期在体内“捣乱”，会严重损伤肝功能，甚至引发肝衰竭，部分患者还得通过肝移植来挽救生命。所以，乙肝病毒相关的肝衰竭患者、肝移植患者，该如何进行抗病毒治疗，成了很多人关心的重点。今天就给大家详细讲讲这两种情况的应对方法。

一、乙肝病毒相关肝衰竭：选对药、长期用、严监测

在临床上，乙肝病毒相关的肝功能衰竭主要分为四种类型，分别是急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（或慢加亚急性）肝衰竭、慢性肝衰竭。不管是哪种类型，核心问题都是肝功能严重受损，甚至接近“失效”状态。

既然是乙肝病毒引起的肝衰竭，那么“针对病毒治疗”就是关键，具体要做好三点：

优先选“强效低耐药”的抗病毒药：肝衰竭患者病情危急，生存风险较高，必须用能快速抑制病毒、且不容易让病毒产生耐药性的药物。目前推荐的是恩替卡韦或替诺福韦，这两类药能有效控制病毒复制，为肝脏恢复争取时间。

抗病毒药一定要长期坚持吃：不管是治疗期间，还是后续康复阶段，都不能随便停药或减量。只有长期用药，才能持续抑制病毒复制，避免病毒再次“活跃”加重肝脏损伤，这是稳定病情的重要保障。

用药期间要重点监测“血乳酸”：有研究发现，肝衰竭这类重症患者使用核苷（酸）类抗病毒药，比如前面提到的恩替卡韦、替诺福韦时，有可能出现乳酸酸中毒的风险。所以治疗期间，医生会定期检查患者的血乳酸水平，大家也要积极配合，避免出现严重并发症。

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二、乙肝病毒相关肝移植：移植前后都要治，长期监测别放松

如果因为乙肝病毒感染，病情严重到需要做肝移植，抗病毒治疗就不能等“移植后”才开始，而是要贯穿“移植前-移植后”整个过程，同时还要做好长期监测。

（一）移植前后：抗病毒药不能断

很多患者在确定要做肝移植前，就已经在吃抗病毒药了；但有些患者因为肝功能突然恶化，需要紧急做移植，可能移植前用药时间短，病毒还没降到最低水平。不过无论哪种情况，所有要做肝移植的患者，移植前都必须用抗病毒药，目的是尽量压低体内病毒量，减少移植后病毒感染新肝脏的风险。

移植手术成功后，抗病毒治疗不能停，还要长期坚持。因为新肝脏同样可能受到乙肝病毒的攻击，只有持续用药，才能保护新肝脏不受损害。

（二）移植后：根据病毒情况调整方案，定期复查是关键

移植后，医生会根据患者移植前的病毒状态，调整治疗方案，同时要求定期复查。

如果移植前 HBV DNA 已经测不到：说明病毒控制得很好，移植后继续按原方案吃抗病毒药，坚持规律用药即可。

如果移植前 HBV DNA 还能测到：除了继续吃核苷（酸）类抗病毒药，比如恩替卡韦、替诺福韦，还需要额外加用乙肝免疫球蛋白。具体用多少剂量、多久用一次，医生会根据监测结果来定，患者只要遵医嘱就行。

此外，肝移植患者术后通常要吃免疫抑制剂，身体状态可能会有变化，所以定期复查非常重要，不能因为“吃药很规范”就掉以轻心，重点要查这几方面：

乙肝相关指标：包括乙肝两对半（判断是否有乙肝病毒感染）、HBV DNA（检测病毒复制情况）。术后早期建议每3个月查一次，病情稳定后可以延长到每6个月查一次，无论在移植医院还是当地医院，都不能省略。

肝癌筛查：新肝脏也有发生肝癌的风险，需要定期做相关检查（比如肝脏超声、肿瘤标志物等），早发现、早处理。

免疫抑制剂血药浓度：这是肝移植患者术后的常规监测项目，医生会根据浓度调整药量，避免出现排异反应或药物副作用。

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给大家举个例子：曾经有位患者肝移植后，一直规范吃抗病毒药，但是没有定期复查乙肝病毒指标，直到移植 6 年后突然发现 HBV DNA 又开始复制，乙肝表面抗原、e 抗原也转阳了，转氨酶也增高了。如果他能坚持定期监测，早发现病毒“反弹”的迹象，就能及时调整治疗方案，避免新肝脏再次受病毒损伤。

另外，还有一点要注意：接受肝移植时，新肝脏的乙肝感染状况也很重要，移植团队会提前评估并告知患者，大家不用额外担心，配合医生即可。