协和医生说｜医生说我家老爷子“谵妄”了？

老李今年75岁，身子骨一直挺硬朗，虽然偶尔会忘事，但对日常生活影响并不大，可以说一直身心健康。一次意外在家摔伤后髋部疼痛不轻，到医院一查才发现是股骨颈骨折，挺快就安排上手术，家里人眼看着老爷子安安稳稳从手术室回到病房，这才放下心来。

没成想，手术当天晚上，眼看着同屋病友都睡了，老李却越来越亢奋，硬要下床走动，还有点胡言乱语，一会儿嚷嚷要回家，一会儿把护工认成儿子小李，一会儿又说自己不在医院，是被护工联合护士骗到了荒郊野外，抓着值班医生不撒手，非要医生保护自己，同时不停给儿子小李打电话，让儿子赶紧报警。小李在家接到电话后心急如焚，虽然心里有些犯嘀咕，但还是赶紧跑到医院，亲眼见到父亲之后不禁更加疑惑，怎么老爷子手术之后“发疯”了？听了值班医生和护士的解释，小李才得知，父亲的这些变化是术后谵妄所导致的。

01谵妄有哪些表现？

谵妄的特征为急剧变化的、波动性的精神状态，伴有注意力、意识水平、昼夜节律、认知功能等方面的变化。患者可能出现注意力不集中和近记忆力下降，刚说过的话转头就忘，或是需要多次重复才能记住。也可能会有容易困倦的表现，说着说着话就开始打瞌睡。定向力的异常往往是最先被注意到的，例如患者可能会说错年月日，把夜里当成白天，把医院当成自己家，或是像老李一样认错人。还有幻觉、妄想等平时不常见的精神症状，在谵妄状态时可以见到，例如患者可能会凭空看到房间里有小动物或不在身边的亲人，也可能像老李一样觉得有人要伤害自己，非常警觉，并且不相信他人的解释。这些表现通常在“夜深人静时”比较突出，虽然白天也有症状，但患者经常是“夜里折腾，白天补觉”，因此白天的谵妄症状不易被察觉。谵妄患者往往对自己的精神状态变化不自知，对于家属观察到的种种症状只有模糊的印象，或是完全没有印象。需要注意的是，谵妄并不只在手术后或是在医院里才出现。

02为什么会谵妄？

谵妄是一种特殊的器质性脑病综合征，受到多种因素的影响。可以简单地理解为，由于身体情况不稳定，造成了脑功能紊乱。常见的可能引起或加重谵妄的因素包括年龄（年长）、环境应激（长期住院、重症监护、手术、环境变化等）、身体情况不佳（重症感染、疼痛、代谢紊乱、脏器功能衰竭等）、某些种类药物、长期卧床等等。脑功能稳定是多种因素动态平衡的结果，有时仅仅是一种药物的调整，就会打破原有的平衡，诱导谵妄的出现。

03谵妄能好吗？怎么治？

谵妄的存在应是自古有之，但直到上世纪80年代才被医学界首次定义。此后四十多年至今，国内外多学科的学者对谵妄展开了逐渐深入的研究，遗憾的是，至目前为止，还没有发现对大部分谵妄患者有效的“特效药”。不过，在发现可能影响谵妄状态的因素的同时，医学界也在累积谵妄的诊治经验。

一般来说，谵妄的好转意味着脑功能恢复稳定，这依赖于身体情况的改善，因此改善谵妄最重要的基础是尽快调整好身体情况。精神心理科会诊医生往往会和患者的主管医生一起梳理患者的医疗情况，找出可能影响谵妄的因素，并逐一调整、改善。

同时，鼓励家属或陪护帮助患者重新定向、调整昼夜节律，例如在房间里摆上时钟；白天保持房间内光亮适宜，督促患者适当增加活动、减少睡眠；夜间减少光源刺激；等等。由于长期住院也是导致谵妄维持的因素，因此在身体情况趋于稳定后，通常建议患者可以回到熟悉的居家环境继续康复。

虽然没有“药到病除”的特效药物，但如果处于谵妄状态的患者有明显的躁动、精神症状，甚至有攻击伤人或自伤的行为，或是需要借助药物调整昼夜节律时，医生可能会给患者开取口服药物或肌注药物，通常为抗精神病药物，有时也会选择临时的保护性约束。经过以上这一套“组合拳”，大部分谵妄都会得到改善。

老李手术当天折腾了一晚上，第二天白天还挺安静，足足补了一上午的觉，下午醒了之后看起来清醒不少，小李也跟着放了心。但术后第二天晚上老李“变本加厉”，这回连小李也被父亲视为“敌人”，怎么也劝不住、安抚不下来。实在没办法了，小李听从了值班医生的建议，哄着父亲吃了一片有镇静作用的抗精神病药物，老李吃药之后顺利入睡。第三天白天略有些疲乏，当天晚上继续服了半片药，一夜安眠。术后第四天，老李虽然还有点记不清楚日期，但跟着儿子小李乐乐呵呵出院了，回家之后，每天认真做康复，谵妄状态再没找过老李。

参考文献：

1. Wilson JE, Mart MF, Cunningham C, Shehabi Y, Girard TD, MacLullich AMJ, et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers (2020) 6. doi:10.1038/s41572-020-00223-4

2. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. The Lancet (2014) 383: 911-22. doi:10.1016/S0140-6736(13)60688-1

作者介绍：耿文奇

北京协和医院心理医学科主治医师，联络会诊专业组医师。从事综合医院精神卫生临床及研究工作。

作者介绍：姜忆南

北京协和医院心理医学科副主任医师，联络会诊专业组组长。中国医师协会精神科医师分会青年委员。

审核专家：洪霞

北京协和医院心理医学科主任医师，硕士生导师，联络会诊专业组专家。中华医学会心身医学分会委员，北京医学会心身医学分会候任主任委员。研究方向：综合医院联络精神医学和老年精神医学。

内容来自：耿文奇 姜忆南 协和医生说