老年人合理用药

随着老年人药物应用的日益增多，不仅使药物不良反应增多造成药源性疾病增加，而且还影响原发疾病病情造成诊治上的困难。

合理用药，就是指安全、有效、经济、必需的个体化给药。

WHO提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。

WHO提出合理用药的标准是：

① 处方的药应为适宜的药物；

② 在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；

③ 正确地调剂处方；

④ 以标准的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；

⑤确保药物质量安全有效。

合理用药是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与必需这四个基本要素。

随着年龄的增大，老年人的机体各重要器官的生理功能和解剖结构都有不同程度的衰退，因此使老年人对药物在其体内的药动学、药效学及药物的不良反应和毒副作用等都可产生一系列不同于年轻人的变化，使老年人药物的治疗量和中毒量更加接近；加之绝大多数老年人易患多种疾病，需同时应用多种药物进行治疗，这样易造成药物之间的相互作用，也可能增药物毒副反应的发生率；再者，老年人之间的个体差异较年轻人更大，因此，老年人用药种类、剂量更需因人而异。总之，老年人因生理变化造成的用药特殊性使老年人的合理用药，个体化给药显得尤为重要。

老年人生理特征的改变与合理用药

（一）神经系统 增龄后，脑细胞数量减少、脑细胞重量减轻、脑血管阻力增加、脑血流量减少、脑内酶活性降低，脑代谢降低，脑耗氧量下降，老年人中枢神经系统的变化造成老年人对中枢神经抑制药的敏感性增高。如老年人对苯二氮卓类药物（如地西泮等）、吗啡、巴比妥类、乙醇、利眠宁等的敏感性高于年轻人，特别是对用于治疗帕金森病的抗胆碱和抗组胺药特别敏感。因此，老年人应用中枢神经抑制药时，由于对这类药的敏感性增高，导致其药效增强、不良反应的发生率增多，一般用药剂量为年轻人的1/2。

老年人神经系统的改变对用药的影响，有：

（1）因记忆力变差易引起服药差错。对需要有稳定血药浓度的药物常会因漏服而出现病理症状，或因多服而出现毒副反应。

（2）对神经系统有毒性的药物应慎用，因其毒性往往增加。

（二）心血管系统 心脏渐肥大，血管硬度增加，弹性降低，心输出量减少，β受体的数量和密度减少，亲和力降低，致其功能减退，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低，环腺苷酶活性也发生变化。因此，老年人的心血管功能减退，血压调节功能降低，凝血功能减弱，这一系列的改变均影响到药物的效应、毒副反应的发生。老年人心血管系统的改变对用药的影响有：

（1）老年人对洋地黄类强心甙的正性肌力作用的敏感性降低，而对其毒性反应的敏感性增高，从而使洋地黄类药物的治疗安全范围变得更窄，更易中毒。因此，给老年人应用洋地黄类药物时，应特别注意剂量，个体化给药。一般可为青壮年的1/4。

（2）老年人高血压患者用降压药治疗时，虽然可降低血压，减少并发症和死亡率，但易致体位性低血压。特别是服用β受体阻滞剂，肾上腺素能神经阻滞剂时，更易发生；服用非常敏感的中枢神经性降压药如可乐定、甲基多巴等可引起严重的嗜睡、眩晕等不良反应，特别是突然停药可致焦虑、激动、心悸、出汗、血压升高，甚至高血压危象等停药反应。而服用利血平降压时，易引起抑郁症和消化性溃疡。总之，对于老年人高血压的治疗应以利尿剂类药物为基础，辅以其它降压药。利尿剂应以小剂量开始，一般为年轻人的1/2，在早晨服药。 （3）老年人对硝酸甘油的扩张血管作用明显增强，应适当减少剂量。老年人对异丙肾上腺素的心率加快和普萘洛尔的心率减慢作用均弱于年轻人，应适当增加剂量。

（4）慎用降压药和利尿剂，以避免引起体位性低血压。

（5）应注意甲亢和感染，特别是肺部感染等疾病的控制，并注意输液用量。

肾脏 大多数药物及其代谢产物排泄的主要器官在肾脏。随着年龄增长，老年人肾血流量仅为成人的50%，有功能的肾小球减少，肾小球和肾小管功能减退，因此使肾小球的滤过、肾小管的分泌与重吸收功能均降低。因此，那些主要以原型经肾脏 排泄的药物或肾毒性大的代谢物，即使老年人无肾脏疾病，排泄也逐渐减少，结果使药物的肾清除率降低，t1/2延长，引起药物在体内蓄积，增加毒副反应。老年人肾脏的改变对用药的影响，有：

（1）对需经肾脏消除的药物应调整剂量。如：别嘌呤醇、普鲁卡因酰胺、甲基多巴、地高辛、呋塞米、乙胺丁醇、西咪替丁、苯巴比妥、锂盐、氨基甙类抗生素、青霉素G及大剂量服用头孢菌素类、呋喃妥英、金刚烷胺等，给老年人应用这些药物时，应注意调整剂量和给药时间间隔。有条件的，最好根据所测血药浓度水平制定合理的个体化给药方案，真正提高药物疗效，减少毒副反应。

（2）应密切注意观察体液和电解质平衡，以防止其紊乱。

消化系统

1、胃PH升高；

2、胃排空速度减慢；

3、胃肠道血流速度减少；

4、为肠道吸收表面和有吸收功能的细胞减少。

一些通过主动转运机制吸收的药物和营养物质如半乳糖、葡萄糖、维生素B、铁及钙在老年人吸收减少。老年人由于同时患有多种疾病，常需同时服用多种药物，这样，药物间就可相互影响吸收，如抗酸剂和轻泻剂可以减少其他药物的溶解与吸收。

老年人的肝脏变化主要有：

（1）肝脏重量减轻约20%。

（2）肝脏血流减少约40%~45%。

（3）功能性白细胞减少。

（4）白蛋白与凝血因子的生成减少。

（5）肝脏的药酶活性降低。

这些生理学方面的改变，对主要经肝脏代谢而灭活或者经肝脏活化而显效的药物影响较大。应特别注意这些改变，使老年人的肝脏代谢、解毒功能降低后，使有些药物的代谢减慢，t1/2延长，作用时间延长，毒副作用增加，对肝脏的损伤增加。因此给老年人应用此类药物时，应适当调整剂量。

老年人消化系统的改变对用药的影响有：

（1）慎用易引起便秘不良反应的各种药物。

（2）使用主要经肝脏代谢的药物，必要时需调整剂量。

（3）老年人代谢茶碱的功能下降约45%。

（4）奎尼丁、西咪替丁、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类、普萘洛尔、利多卡因、巴比妥类的代谢也明显降低，t1/2延长，易在体内蓄积，产生毒副作用。

总之，老年人应用主要经肝脏代谢的药物时，应减少剂量，一般为青年人的1/2~1/3剂量，用药时间间隔也应延长。特别是已有肝病存在的老年患者，用药更应注意用药时间和给药时间间隔。 呼吸系统 衰老时，老年人的肺泡小管周围的弹性纤维束变细，使肺的弹性恢复性能降低，顺应性降低而残气量增加，动脉血氧分压降低；肺清除能力和清除其他环境致病物的能力降低。

血液系统 老年人慎用有骨髓抑制不良反应的药物。老年患者服用华法林后，其作用和不良反应均增强。因此，剂量应减少，并在用药过程中观察出血迹象（血尿、便隐血）、常规凝血时间。

免疫系统 老年人要注意运用增强免疫功能的药物。

内分泌系统

（1）胰岛素和口服降糖药均可引起老年患者低血糖反应，老年人中枢神经系统对低血糖非常敏感，若不及时纠正，可引起严重或永久性损害。以长效胰岛素制剂、长效类氯磺丙脲最甚，不宜应用。

（2）老年人应用糖皮质激素的不良反应发生率显著增加，如更易出现消化性溃疡、出血、穿孔；易导致骨质疏松症，引起骨折，甚至引起股骨头无菌性坏死；延缓创伤愈合，诱发白内障等。因此，老年患者最好不用糖皮质激素，非用不可时应减少用药剂量。

（3）除卵巢萎缩外一般不宜进行激素补充疗法。

（一） 其他

（1）组织的感受性：随着增龄，老年人的机体对药物的感受性也有改变，对有些药物的感受性增强，常用量也可能出现过量反应，如甲状腺素、洋地黄类等，应减量；有些则降低，如异丙肾上腺素、普萘洛尔等，应增量。

（2）药物的耐受性：老年人对药物的耐受性降低，女性比男性更明显。通常单用或少量药物配合使用时，一般可以耐受，但当多种药物联合使用又不减量时，易出现不良反应及胃肠道症状。如一种利尿剂、一种镇静剂分别服用时，可能耐受良好，若同时服用就可能出现体位性低血压。

药物的分布

随着年龄增长，体液总量渐减，体内脂肪逐渐增加，同时血浆白蛋白含量渐降低。这些改变使一些药物的体内分布发生变化，如：

（1）使脂溶性药物在老年人更易分布至周边室，即周围脂肪内，使表观分布容积增大。如安定、苯巴比妥、利多卡因等作用持久、加强。在服用脂溶性药物时，给药时间间隔要延长。

（2）水溶性药物易集中于中央室，表观分布容积减少，从而使血药高峰浓度增加。如地高辛、哌替啶、对乙酰氨基酚等，应适当减少剂量。

（3）由于血浆白蛋白减少，使血中易与白蛋白结合的药物结合量减少，从而使其游离非结合的药物量增多，即血药浓度增大，易致毒性反应。如磺胺类、华法林、哌替啶、苯妥英钠等，应注意减少剂量。特别是同时应用几种药物，相互竞争与白蛋白结合，可能使某种药物在血中游离型浓度增加，导致中毒。

老年人的用药原则

一、受益原则

受益原则首先要求老年人用药要有明确的适应证。同时选择疗效确切而毒副作用小的药物。如：对于老年人的心律失常，如果既无器质性心脏病，有无血流动力学障碍时长期用抗心律失常药可使死亡率增加，因此，应尽可能不用或少用抗心律失常药。选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，对有些病症可以不用治疗则不要急于用药，如失眠、多梦老年人，可通过避免晚间过度兴奋的因素包括抽烟、喝浓茶等来改善。

二、5种药物原则

许多老人多病共存，老年人平均患有6种疾病，常常多药合用，平均9.1种，多者达36种。过多使用药物不仅增加经济负担，减少依从性，而且还增加药物相互作用。有资料表明2种药何用可使药物相互作用增加6%；5种药增加50%；8种药增加100%。40%非卧床老年人处于药物相互作用的危险之中，其中27%老年人处于严重危险。联合用药品种愈多，药物不良反应发生的可能性愈高。用药品种要少，最好5种以下，治疗时分轻重缓急。

执行5种药物原则时要注意：

①了解药物的局限性，许多老年性疾病无相应有效的药物治疗，若用药过多，ADR的危害反而大与疾病本身。

②抓主要矛盾，选主要药物治疗。

③选用具有兼顾治疗作用的药物：如高血压合并心绞痛者，可选用β受体阻滞剂及钙拮抗剂；高血压合并前列腺肥大者，可用α受体阻滞剂。

④重视非药物治疗。

⑤减少和控制服用补药：如轻度消化不良、睡眠欠佳等，只要注意饮食卫生避免情绪波动均可避免用药。

三、小剂量原则

老年人用药量在中国药典规定为成人量的3/4；一般开始用成人量的1/4~1/3,老年人用药要遵循从小剂量开始逐渐达到适宜于个体的最佳剂量。有学者提出，从50岁开始，每增加1岁，剂量要比成年人要量减少1%，60~80岁应为成年人量的3/4，80岁以上为成年人量的2/3即可。只有把药量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用药剂量。

四、择时原则

择时原则机选择最佳时间服药。根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。

五、暂停用药原则

老年人在用药期间，应密切观察，一旦出现新的症状，经考虑为药物的不良反应或是病情进展。前者应停药，后者则应加药。因此，暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一。

老年人用药注意事项

（1） 必须在诊断明确的前提下选择用药，严防滥用药物。

（2） 治疗必须用药时，应用的药物种类不宜过多。

（3） 治疗必须用药时，应选择最小的有效剂量。

（4） 肝肾功能不佳者，对应用的药物要做适当的剂量调整。最好进行血药浓度检测，实行个体化给药。

（5） 治疗中，应根据个体老年病人的特点选用适宜的剂型。

（6） 治疗中，应根据病情及时调整剂量，更换药物或停用药物。

（7） 老年病人切忌滥用补药。