核酸检测是怎样进行的？新冠肺炎康复者“复阳”说明什么问题？

新冠肺炎患者"出院潮"来临。少数新冠肺炎康复者出现"复阳"。核酸检测准确性有多少？咽拭子检测和肛拭子检测有什么区别？

撰文/记者 廖迈伦 葛倩倩（医疗健康组）

编辑/陈永杰 新媒体编辑/陈炫之

采访专家：

陈 欣（中日友好医院呼吸与危重症医学科主任医师）

柯会星（北京医院呼吸与危重症医学科主任医师）

近来，全国新冠肺炎新增出院人数持续波动上升，"出院潮"来临。但在众多出院患者中，却出现了少数康复者核酸检测呈现阳性的病例，即咽拭子核酸检测阴性，肛拭子核酸检测呈阳性的情况。为何会出现这一情况？核酸检测是如何进行？咽拭子和肛拭子检测有哪些区别？这些患者病例是否具有传染性？

核酸检测效率高，几小时就能出结果

众所周知，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种烈性呼吸道传染病，其病原体为新型冠状病毒。若想证实已出现的感染症状是由本病毒所引起，最准确的方法是从患者体内分离出活病毒，并进行病毒培养。

然而，此方法并不适合大面积应用，在此次疑似病例的确诊工作中，也并不适用。这是因为病毒培养所需时间较长，需要的场所条件也很高（P3级实验室），时效性远远跟不上临床需要。

而核酸检测作为病原学的检测手段之一，效率很高，一般情况下几个小时就可以知道结果。因此，在此次疫情中，临床上取得病原学证据的主要方式并不是病毒培养，而是核酸检测。

核酸是遗传信息载体，是对DNA（脱氧核糖核酸）和RNA（核糖核酸）的统称。病毒则主要由遗传物质和蛋白质组成。而新型冠状病毒正是一种RNA病毒，其遗传物质是单链RNA。核酸检测的原理，正是检测在被测者的咽拭子等样本中，是否存在病毒的RNA。如果存在，说明被病毒感染。那么，我们是否已经获悉了病毒的RNA呢？

△RNA与DNA（图片来源网络）

在武汉疫情初期，中国疾病预防控制中心应用宏基因组学技术，在短时间内完成该病毒的鉴定，并获取了全基因组序列。在病毒全基因组序列公布后，实时荧光逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）试剂被快速研发。

随后，核酸检测试剂盒被应用于临床，并为确诊新冠肺炎提供病原学证据。那么，应用试剂盒进行核酸检测，究竟是怎样的一个过程呢？

首先，检测人员需要在试剂的帮助下，将样本中的核酸提取出来。再把已经分离出来的核酸加到核酸扩增试剂中，然后将其放到核酸扩增仪内，一般两个小时内就会有结果。

事实上，在操作步骤中，扩增是很重要的一环。扩增的意义在于能让微量的遗传信息成指数增加。只要样本中有核酸基因片段，就能用PCR法加以放大，从而更清晰地与病毒全基因组序列实现比对。

实时荧光逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）法已在临床实验室应用多年，检测体系成熟，具有特异性强、灵敏度高、检测周期短和可定量检测的优点，而且还能对病毒感染程度和治疗效果进行动态监测。

中日友好医院呼吸与危重症医学科主任医师陈欣在记者采访中介绍道：核酸检测十分敏感，只要在被检者的分泌物样本中找到一部分病毒的核酸，就可以通过RT-PCR扩增的方式，整合成序列。

"虽然不确定核酸是否来自于活病毒，但对于有呼吸道感染症状的患者或疑似患者来说，如果其咽拭子有这种核酸，一般认为来源于活病毒的一部分，间接证实其体内存在着病毒的繁殖和感染。" 陈欣告诉记者。

核酸检测容易出现"假阴性"

虽然核酸检测有灵敏度高、检测周期短等优点，但也存在着一定的弊端。不同于从人体内直接分离出活病毒的方式，核酸检测采用的是一种间接的方式，有可能造成假阴性。

因为试剂盒存在最低检测限的问题，所以只有当采到的样本中，病毒的含量达到一定程度时才能检测出来。少数情况下，可能康复者并未康复，但由于样本中病毒载量低，故康复者核酸检测的结果呈阴性，也就是我们常说的"假阴性"。

因此，在《新型冠状病毒肺炎诊疗标准（试行第七版）》中，出院标准之一为连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（釆样时间至少间隔24小时）。

而之所以选取呼吸道标本进行核酸检测，是因为新冠肺炎属于呼吸道传染病，故而优先考虑从呼吸道的分泌物中取得标本。呼吸道又分为上呼吸道和下呼吸道，前者主要包括鼻、咽、喉；后者主要包括气管、主支气管及肺内各级支气管。

相应地，现在对疑似患者检测病毒核酸，标本的采集一般有两大类，上呼吸道标本和下呼吸道标本。

上呼吸道标本主要包括口咽拭子、鼻咽拭子（NPS）、鼻咽吸取物（NPA）；下呼吸道标本主要包括痰液、气管吸取物、支气管肺泡灌洗液（BALF）等。

△上呼吸道及下呼吸道（图片来源网络）

由于新冠肺炎主要侵犯下呼吸道，所以从理论上来讲，取自下呼吸道的样本（深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液和肺组织活检标本等）可能检出率相对更高。

然而，大多数下呼吸道样本获取难度大（需要通过气管镜检查），只适合已上呼吸机的重症患者，对轻症患者不适用。故在多数情况下，核酸检测的标本取自上呼吸道，包括口咽拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物等。

△咽部的分区

△鼻咽拭子示意图

△口咽拭子示意图

陈欣表示，核酸检测采样多选用鼻咽拭子和口咽拭子的形式，取样方便，结果也较为客观。当然更客观的是以支气管肺泡灌洗液作为样本，但取得这一样本需要在支气管镜的帮助下，向被检测者支气管肺泡内注入生理盐水并吸出，收集肺泡表面有效液体。操作起来比较复杂，一般不作为主要手段。

△支气管肺泡灌洗液（图片来源于网络）

康复者体内可能是病毒核酸片段

按照《新型冠状病毒肺炎诊疗标准（试行第七版）》规定，新冠肺炎患者连续两次呼吸道标本核酸检测阴性是出院的必要条件之一，且样本最普遍的采样方式为咽拭子。

但是少数出院患者，却出现了两次咽拭子核酸检测阴性，肛拭子阳性的"非常规"情况。

2月29日，天津的一名6岁男童，在新冠肺炎治愈出院10天后，被查出肠道存在新冠病毒。最近，广东、重庆、江苏、海南等地都出现过出院者咽拭子核酸检测阴性，肛拭子核酸检测阳性的情况。

诚然，对于符合出院标准的患者来说，连续两次呼吸道标本核酸检测阴性，说明在患者的呼吸道里，几乎看不到病毒的身影。但肛拭子核酸检测阳性，又说明在排泄物中存在病毒的核酸片段。然而必须注意，这个片段来源于活病毒、死病毒还是病毒的残骸并不能确定。

所谓肛拭子检测，就是将取样拭子插入肛门的2至3厘米处采取标本，或在肛门周围的褶皱处擦拭取样。肛拭子检测以前是用于筛查寄生虫感染的检查，如果平时吃东西不卫生，肠道里的寄生虫会产卵并随大便排出，此时使用粪便检测或者肛拭子就有可能发现寄生虫。

在陈欣看来，前文所述的"非常规"情况下肛拭子中的核酸片段，来自病毒残骸的可能性更高。因为病毒的残骸需要人体通过代谢产物逐渐排出体外。而只要存在病毒核酸的片段，即使是残骸，实时荧光逆转录PCR法也能根据病毒全基因组序列，通过扩增的方式整合成序列，因而呈现阳性结果。

钟南山院士在央视采访中也指出，部分患者肛拭子或粪便检测出现阳性，只是检测到核酸片段，并不是检测到活病毒，这是两回事。因此，少数患者出院后复查又出现核酸片段呈现阳性的情况，并不奇怪。这些患者需要继续观察两周，长时间隔离后再进行复查。但是，这个现象是值得警惕的。

△钟南山院士指出"非常规"病例是少数（图片来源网络）

目前，《新型冠状病毒肺炎诊疗标准（试行第七版）》中，暂未将肛拭子检测结果纳入出院标准中。对此，钟南山院士也谈道：如果我们将目前的检测标准进行调整，要求患者的肛拭子检测结果也完全呈阴性，这样就容易造成病人的积压，影响后续诊疗。我建议对于这些病人要进行分级管理，密切观察。

与现行《诊疗标准》相比，上海市的患者出院标准要更为严格。上海市公共卫生临床中心党委书记卢洪洲教授曾介绍，上海的患者在出院时，不仅要符合肺部渗出性病变明显吸收、临床症状改善和咽拭子病毒核酸检测阴性的标准，还要求出院患者的肛拭子核酸检测结果为阴性。

康复者复检呈阳性者应按照传染源管理

尽管存在少数"非常规"病例，大家也不用过于担心，一般情况下，不太可能对普通公众造成影响。

一方面，患者能否出院是一个综合性判断。在《新型冠状病毒肺炎诊疗标准（试行第七版）》中，出院标准除连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性之外，还有体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善的要求。可见，虽然属于"非常规"病例，但符合出院标准者，呼吸道病毒载量低，临床症状已转好，只是可能尚处于排毒的过程中。

另一方面，部分省市为出院患者准备了统一的隔离点，患者出院后，需要单独隔离14天以后，才能和家人接触。即使未有统一隔离点，也需要在家中单间隔离14天。那么，是否会对家人及身边人造成影响呢？

陈欣介绍说，若康复者复查时，肛拭子核酸检测呈阳性，说明患者肠道内存在病毒或病毒残骸，但并不能据此判断其排泄物是否具有传染性。

"如果想证实此种情况下，出院患者的排泄物是否具有传染性，可以采取另一种方法。可以将患者的排泄物进行病毒培养，如果培养出活病毒，说明其具有潜在传染性；如果几次尝试均未培养出活病毒，基本证实了此患者肛拭子核酸阳性，只是一种病毒残骸的表现，而不是活病毒的表现。" 陈欣说。

如今，对于多数省市的患者来说，出院时可能并未接受肛拭子核酸检测，当然更未有条件对排泄物进行病毒培养。在出院后居家隔离的14天内，患者并不知道自身排泄物中是否存在病毒或病毒残骸，也无法确定排泄物是否存在潜在的传染性。

因此，为了以防万一，患者应减少与家人的密切接触、分餐饮食，饭前便后务必用香皂或洗手液充分洗手。

同时需要注意，便后一定要及时冲水，且冲水前需盖好马桶盖。如果居住在老旧小区，患者及家人要注意保持下水道畅通，避免因马桶堵塞而增加风险。

△注意如厕卫生（图片来源河南省卫生健康宣教中心）

另外，也不要忽视随访的重要性。按照《新型冠状病毒肺炎诊疗标准（试行第七版）》方案，康复者出院后第2周和第4周可到医院复诊，医生会根据情况来评估判断。

但具体到是否一定要回到医院复诊？武汉市金银潭医院副院长黄朝林表示，可根据自己的情况。如果感觉各方面都很好，可通过电话与医生进行随访。

但在康复阶段，若身体出现异常，一定要及时到医院接受检测。若复诊时咽拭子核酸检测"复阳"，务必提起注意，这可能说明患者并未完全痊愈。

北京医院呼吸与危重症医学科主任医师柯会星表示，对于出院后复测咽拭子核酸检测阳性的患者，理论上算是传染源，在防控方面要按照传染源来管理。

柯会星说，通过复诊，可以观察患者的身体恢复情况，有没有再次出现发热、腹泻、咳嗽等症状，以及血常规、生化、氧饱和度、核酸检测等等。

对于家人来说，尽管从行动上要减少与患者的密切接触，降低风险性，但是隔离病毒，不隔离爱。不少患者在身体康复后，心理尚处于一个比较脆弱的阶段，更需要家人的关心。

对此，中央赴湖北指导组专家组成员、北京朝阳医院副院长童朝晖呼吁，大家不要歧视已经出院的新冠病毒肺炎患者，希望社会、单位、家庭、亲戚朋友多给患者一些爱心，帮助他、关心他，这样有利于患者的康复。

参考文献：

1.https://www.cdstm.cn/videos/Tops/ztmtzt/zjyd/202002/t20200207_939867.html

2.http://ssffx.com/wangzhanjianshe/54471.html

3.CHEN L. RNA based mNGS approach identifies a novel human coronavirus from two individual pneumonia cases in 2019 Wuhan outbreak[J]. Emerg Microbes Infect, 2020, 9 (1):313-319.

4.郭元元,王昆,张宇,等.6种国产新型冠状病毒核酸检测试剂检测性能比较与分析[J/OL].重庆医学，49

5.安娜,俸家富.医学检验技术在新型冠状病毒感染性肺炎诊疗中的应用[J/OL].检验医学与临床:1-14

6.http://k.sina.com.cn/article_2610772637_v9b9d3a9d01900mapb.html?from=health

7.https://baijiahao.baidu.com/s?id=1660105447709843679&wfr=spider&for=pc

8.https://m.weibo.cn/1737943044/4476735795749333

出品：科普中央厨房

监制：北京科技报 | 科学加客户端

未经授权谢绝转载