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【仝小林论寒湿疫⑤】寒湿疫“闭”阶段之辨治

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七十三、闭者,疫毒闭肺也。邪盛正虚,转重之势。

条文解析:或因素体虚弱,或因失治误治,寒湿戾气深传入里,继生湿热痰瘀,阻滞三焦,伤肺损肺,闭阻肺气。闭阶段是寒湿疫病情转重的关键阶段。受患者体质、地域差异等因素的影响,寒湿疫进入闭阶段后会有寒化和热化两条不同的发展路径。寒化者以寒瘀闭肺为核心病机,以“喘憋、畏寒神疲”为辨识要点;热化者以疫毒闭肺为核心病机,以“喘憋、腑气不通(便秘)”为辨识要点。

七十四、年老体弱、心肺痼疾、免疫力低下、免疫缺陷之人,感受寒湿戾气,易传入里,而成内闭。

条文解析:本条文介绍了寒湿疫易趋转重的危险人群(包括年老体弱者、心肺痼疾者、免疫力低下者、免疫缺陷者等),此类人群素体虚弱、正气不足,或内有湿热痰瘀等浊邪,故在感染寒湿戾气后极易深传入里,内外之邪相互胶着,合而为患,损伤脏腑,痹阻脉络,发为“内闭”之证。

七十五、寒湿疫闭阶段,以开通阳明为要务。阳明畅可通便逐邪、泻浊排毒、解毒活血,更可释放腹腔空间,下移膈肌,使肺之呼吸、排痰改善。

条文解析:开通阳明经气和腑气是寒湿疫闭阶段的关键治疗策略。阳明指足阳明胃经和手阳明大肠经,阳明是多气多血之经,其抗邪能力极强。阳明病以里实证为主,燥热凝结,大便不能排出体外,腑气不通,形成了肠实而胃满的局面。阳明通畅既可通畅大便、驱逐邪气、排泄污浊毒秽、解毒活血,更可以释放腹腔空间,使膈肌下移,改善肺的呼吸和排痰功能,促进疾病向愈。

七十六、戾邪传入太阴,继生痰湿瘀热毒,终致疫毒闭肺。症见发热咳嗽、喘憋气促、痰黄而黏、乏力倦怠,舌质暗红,苔黄白相兼厚腐腻等。肺气闭阻,胃肠亦多不通,可见恶心不食、大便不畅等症。子龙宣白承气汤主之。

子龙宣白承气汤

生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:寒湿戾气由膜原传入太阴肺脾,阻滞肺气,继生痰、湿、瘀、热、毒等病理因素,最终导致疫毒闭肺,症见发热咳嗽、喘憋气促、痰黄而黏、乏力倦怠,舌质暗红,苔黄白相兼厚腐腻等。一方面肺与大肠相表里,肺气之宣肃与大肠之传导相互影响,若肺气闭阻,则大肠之传导功能受限,症见恶心不食、大便不畅等症;另一方面,肺可通调津液于大肠,使大肠润而不燥,若肺气闭阻,或痰热壅肺,则肺中乏津,肺不能通调津液于大肠,导致肠燥津亏,大便干燥难行。治疗当以子龙宣白承气汤宣肺通腑、化瘀排痰。

方解:子龙宣白承气汤是笔者为新冠重症患者所拟定的处方,用诸临床,收效良好。子龙宣白承气汤即宣白承气汤加葶苈子、地龙,为寒湿疫闭阶段的核心处方。宣白承气汤方解同前,加葶苈子泻肺平喘、行水消肿,加地龙化痰平喘、活血通络。诸药同用,使肺气宣降,腑气畅通,痰热得清,咳喘得止。另外,地龙为寒湿疫闭阶段之要药,痰瘀阻肺者,无分寒热,尤为适宜。

七十七、疫毒闭肺,热毒炽盛,壮热咳喘,大便秘结,宜子龙宣白承气汤加芦根、桑白皮、知母治之。

子龙宣白承气汤加芦根、桑白皮、知母方

生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、芦根30~90g、桑白皮15~30g、知母15~30g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:素体阳热之人,在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时,往往表现出热毒偏盛的状态,症见壮热咳喘,大便秘结,小便发黄,舌苔黄腻,脉滑大偏数等。对此,笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加芦根、桑白皮、知母等清热泻火药来治疗。芦根清热泻火、生津止渴,桑白皮泻肺平喘,知母清热滋阴。诸药同用,可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上,增强清热、泻火、解毒之效。

七十八、疫毒闭肺,湿毒偏重,低热缠绵,喘憋胸闷,舌色偏暗,苔白厚腻,宜子龙宣白承气汤加茯苓、车前子、薏苡仁治之。

子龙宣白承气汤加茯苓、车前子、薏苡仁方

生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、茯苓45g、车前子12g、薏苡仁30g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:素体湿盛之人,在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时,往往表现出湿毒偏盛的状态,症见低热缠绵、喘憋胸闷、纳差、脘痞、呕恶、舌色偏暗、舌苔白厚腻、脉濡等。对此,笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加茯苓、车前子、薏苡仁等祛湿药物来治疗。茯苓淡渗利湿,兼有健脾之效,生薏苡仁健脾泻浊,兼有排脓之效,车前子利尿通淋,兼有通便之功。诸药合用,可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上,增强渗湿、利湿、化湿之效。

七十九、疫毒闭肺,痰浊偏重,咳喘多痰,或痰黏难咯,宜子龙宣白承气汤加川贝母、姜半夏、化橘红治之。

子龙宣白承气汤加川贝母、姜半夏、化橘红方

生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、川贝母粉(冲服)6g、姜半夏9g、化橘红12g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:素体痰湿之人,在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时,往往表现出痰浊偏盛的状态,症见低热或无热、咳喘多痰、痰黏难咯、纳差、呕恶、大便不爽、舌苔白厚腻、脉滑弦等。对此,笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加川贝母、姜半夏、化橘红等化痰药物来治疗。川贝母润燥化痰,姜半夏燥湿化痰,化橘红行气化痰。诸药相合,可在宣肺通腑、活血化瘀的基础上,增强化痰、排痰、除湿之效。

八十、疫毒闭肺,瘀血偏重,或有胸痛,舌色偏暗,舌底络脉迂曲,宜子龙宣白承气汤加桃仁、赤芍、丹参、川芎治之。

子龙宣白承气汤加桃仁、赤芍、丹参、川芎方

生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、桃仁12g、赤芍15g、丹参15g、川芎9g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:素有瘀血之人,在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时,往往表现出瘀血偏盛的状态,症见低热或无热,气喘咳嗽,或有胸痛、心悸、失眠,舌色偏暗,舌底络脉迂曲,脉弦涩等。对此,笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加桃仁、赤芍、丹参、川芎等活血化瘀药物来治疗。桃仁活血化瘀,兼有通便之功,赤芍活血凉血,丹参活血养血,川芎活血行气。诸药相合,可在宣肺通腑、化痰祛湿的基础上,增强活血化瘀之效。

八十一、疫毒闭肺,热毒偏重,咽痛心烦,或有心悸心慌,宜子龙宣白承气汤加冬凌草、穿心莲、黄连治之。

子龙宣白承气汤加冬凌草、穿心莲、黄连方

生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、冬凌草15g、穿心莲15g、黄连9g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:或因热毒隆盛,或因失治误治,部分患者在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时,可因热毒内陷而表现出发热、咽痛、咽干、口苦、心烦、胸闷、心悸心慌、失眠、舌暗红、苔腻、脉洪数等症。对此,笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加冬凌草、穿心莲、黄连等清热泻火解毒药物来治疗。冬凌草解毒利咽,穿心莲、黄连解毒清心。诸药相合,可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上增加清热、解毒、护心之效。

八十二、疫毒闭肺,热入营分,神昏烦躁,舌色绛红,宜子龙宣白承气汤加生地黄、赤芍、水牛角治之。

子龙宣白承气汤加生地黄、赤芍、水牛角方

生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、生地黄15g、赤芍15g、水牛角30g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:或因体质偏热,或因失治误治,部分患者在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时,热毒可内陷入营,表现出发热,或低热,或夜间热甚,神昏烦躁,大便干结,口干不欲饮,舌色绛红,少苔,脉弦细数等症。对此,笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加生地黄、赤芍、水牛角等清营凉血药物。水牛角咸寒,凉血清心解毒;生地黄甘寒,凉血滋阴生津,一方面助水牛角清热凉血止血,另一方面恢复已失之阴血。赤芍苦寒,清热凉血、活血散瘀。诸药相合,可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上,清营凉血,截断营分证、血分证的发生。

八十三、老年肺炎,阴分不足,高热持续,尤易伤阴致脱。汗出喘息,宜子龙宣白承气汤合增液汤加西洋参、山茱萸治之。

子龙宣白承气汤合增液汤加西洋参、山茱萸方

生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、全瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、生地黄30g、麦冬15g、玄参12g、西洋参15g、山茱萸30g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:老年人素体阴虚,在感染寒湿戾气后容易化热化燥。生高热继之进一步耗气伤津,则尤易发生阴竭阳脱之证,可见汗出、喘息等症。对此,当需在子龙宣白承气汤宣肺通腑、化痰通络的基础上,合增液汤救将竭之阴,加西洋参、山茱萸敛欲脱之阳。

方解:子龙宣白承气汤方解同前。增液汤出自《温病条辨》,原文言道:“阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之,若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。”该方功在滋阴润燥、增水行舟,是治疗阴虚便秘的主方。子龙宣白承气汤合增液汤加西洋参、山茱萸,可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上增加滋阴润燥、益气固脱之功,预防“脱证”的发生。

八十四、老年或素体阴虚之人,感受寒湿疫毒,高热后肝肾之阴大伤,症见手足蠕动或瘛疭,心慌心悸或心中憺憺大动;甚则气阴欲脱,症见形消神倦,齿黑唇裂,舌干绛或光绛无苔,脉虚数。治以咸寒滋肾阴之法,宜三甲复脉汤加生龙齿、炒酸枣仁、山茱萸治之。

三甲复脉汤加生龙齿、炒酸枣仁、山茱萸方

炙甘草12g、生地黄30g、白芍15g、麦冬15g、阿胶9g(烊化)、火麻仁15g、生牡蛎30g、生鳖甲30g、生龟甲30g、生龙齿15g、炒酸枣仁30g、山茱萸30g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:寒湿疫虽以伤阳为主线,但老年阴分不足或素体阴虚之人,在感受寒湿疫毒后可化热化燥,又因高热而更伤阴分,出现肝肾之阴大伤的表现,如手足蠕动或瘛疭,心慌心悸或心中憺憺大动等症,甚者可见形消神倦、齿黑唇裂、舌干绛或光绛无苔、脉虚数等气阴欲脱之症。治以咸寒滋肾阴之法,方用三甲复脉汤加生龙齿、炒酸枣仁、山茱萸。

方解:三甲复脉汤出自《温病条辨》,功可滋阴息风,主治温病后期水不涵木、虚风内动之候。原文言道:“下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中憺憺大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之。”又言:“燥久伤及肝肾之阴,上盛下虚,昼凉夜热,或干咳,或不咳,甚则痉厥者,三甲复脉汤主之。”方中生地黄、麦冬、火麻仁、炙甘草味甘滋润,以补肺脾之阴;白芍、炒酸枣仁、山茱萸味酸性润,以补肝阴,兼具安神敛阳之功;阿胶、生牡蛎、生鳖甲、生龟甲、生龙齿味咸性润质重,可补肾阴,兼具潜阳、安神、息风之功。诸药合用,可大补中下焦之阴,滋阴潜阳,息风止痉。

八十五、老年患疫,邪盛正虚,症状隐匿,虽无发热,或有咳喘,但CT检查已见“白肺”。此“白肺”非为炎症风暴所致之“阳证白肺”,而为寒湿痰饮所致之“阴证白肺”,治以散寒化湿、宣肺通腑、活血通络利水之法。偏实者,宜子龙宣白承气汤合小青龙汤治之;偏虚者,宜子龙宣白承气汤加西洋参治之。

子龙宣白承气汤合小青龙汤方

麻黄9~15g、白芍9~15g、细辛3~6g、干姜9~15g、炙甘草9~15g、桂枝9~15g、五味子3~6g、清半夏9~15g、生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g

每日1剂,早、晚分服。

子龙宣白承气汤加西洋参方

生石膏30g、大黄3~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、西洋参9g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:寒湿疫闭阶段,除以上所述的疫毒闭肺“热化”情况外,还可出现“白肺”表现。对于年老体弱、慢病缠身、免疫力低下之人,在感染寒湿戾气后,因邪盛正虚,无力抗邪,故部分患者症状隐匿,虽然没有高热,甚至不发热,咳喘亦比较轻微,但CT检查已是“白肺”表现。笔者将这种“白肺”称为“阴证白肺”,其不同于炎症风暴所诱发,且伴有热、痰、咳、喘的“阳证白肺”。“阴证白肺”是寒湿痰饮蓄积的结果,其打破了“白肺”即为炎症的认知。治疗时,“阳证白肺”要清热解毒,“阴证白肺”则需从寒湿痰饮入手,大胆使用散寒化湿、宣肺通腑、活血通络利水之法。偏实者,用子龙宣白承气汤合小青龙汤温肺蠲饮、化痰通腑以治之;偏虚者,用子龙宣白承气汤加西洋参化痰通腑、益气通络以治之。西洋参补气养阴,补而不燥,配合子龙宣白承气汤,可祛邪而不伤正,偏虚者更宜。

方解:子龙宣白承气汤方解同前。小青龙汤出自《伤寒论》,原文言道:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”又言:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”小青龙汤是外散风寒、内除痰饮的名方。方中麻黄、桂枝相须为君,发汗散寒以解表邪,且麻黄又能宣发肺气而平喘咳,桂枝化气行水以利里饮。干姜、细辛为臣,温肺化饮,兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮,脾肺本虚,若纯用辛温发散,恐耗伤肺气,故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血,二药与辛散之品相配,一散一收,既可增强止咳平喘之功,又可制约诸药辛散温燥太过之弊;半夏燥湿化痰,和胃降逆,亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药,既可益气和中,又能调和辛散酸收之品。诸药配伍严谨,散中有收,开中有合,使风寒解,水饮去,宣降复,则诸症自平。

八十六、肺中湿邪弥漫,肺炎发展迅速,当以温药和之。宜苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加地龙、川贝母、陈皮治之。

苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加地龙、川贝母、陈皮方

茯苓12g、桂枝9g、生白术6g、炙甘草6g、葶苈子30g、地龙30g、川贝母粉6g(冲服)、陈皮12g、大枣12g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:“阴证白肺”患者“热化”不明显,而以寒湿痰饮闭阻肺气为主要矛盾者,肺中水湿弥漫,痰饮聚集,渗出严重。治疗时可参照“痰饮病”来辨治,以温药和之,用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加地龙、川贝母粉、陈皮温肺涤痰、活血通络来治疗。

方解:苓桂术甘汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》,原文言道:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”又言:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”方中茯苓淡渗,逐饮出下窍,因利而去,故以为君。桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为臣。白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满。甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也。

葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》,原书言道:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”又言:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”本方功在泻肺祛痰、利水平喘,可治疗肺痈、肺胀、气喘等病症。方中葶苈子主要用于痰涎壅肺,咳嗽喘促之实证,具有泻肺、消痰、平喘的作用。葶苈子性猛,故用大枣甘温缓其药力,使祛邪而不伤正。二方合用,加地龙、川贝母粉、陈皮,可共奏温肺化饮、泻肺涤痰、活血通络之功效。