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【仝小林论寒湿疫④】寒湿疫“郁”阶段之辨治(下)

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六十四、戾邪入肺,寒湿郁而化热,见发热、咳嗽、口苦、口干、黄痰、气喘、胸闷、舌苔罩黄,宜散寒化湿方加柴胡、黄芩、芦根治之。

散寒化湿方加柴胡、黄芩、芦根方

厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生麻黄6g、生石膏15g、炒苦杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、生姜15g、广藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云茯苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、徐长卿15g、绵马贯众9g、地龙15g、柴胡15~30g、黄芩15g、芦根15~60g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:因素体阳热、地域差异等因素,部分患者在寒湿戾气由膜原内传入肺后可郁而化热,见发热、咳嗽、口苦、口干、黄痰、气喘、胸闷、舌苔罩黄等湿热症状。对此,可在散寒化湿方的基础上加柴胡、黄芩疏利上焦,加芦根清热利湿。

六十五、戾邪入肺,寒湿化热化燥伤阴,见发热、干咳、乏力、口干、气喘、胸闷,舌干,苔干或黄干,宜散寒化湿方去苍术、生白术、羌活、广藿香、佩兰加西洋参、北沙参、麦冬、猪苓、滑石方治之。

散寒化湿方去苍术、生白术、羌活、广藿香、佩兰加西洋参、北沙参、麦冬、猪苓、滑石方

厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生麻黄6g、生石膏15g、炒苦杏仁9g、葶苈子15g、云茯苓30g、猪苓30g、滑石15g、焦三仙各9g、生姜15g、绵马贯众9g、地龙15g、麦冬30g、西洋参9g、北沙参30g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:受素体阴虚、热邪伤阴等因素的影响,部分患者在寒湿戾气由膜原深入肺脏之后,可出现化燥伤阴的表现,如发热、干咳、乏力、口干、气喘、胸闷,舌干、苔干或黄干等症状。对此,可在散寒化湿方的基础上去苍术、生白术、羌活、广藿香、佩兰等刚燥、辛燥劫阴之类,加西洋参、北沙参、麦冬、猪苓、滑石以滋阴润燥。

六十六、戾邪入肺,咳重痰轻,重在温肺散寒,前百苏苈汤主之。

前百苏苈汤

前胡15g、百部30g、苏子9g、葶苈子15g、炙麻黄9g、桑白皮30g、桔梗15g、生甘草30g、五味子15g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:寒湿戾气由膜原深入手太阴肺,肺脏受损,宣肃不利,甚至气道痉挛,故出现剧烈咳嗽、痰少难咯等症状。此时治疗,重在温肺散寒、宣肺止咳平喘,予前百苏苈汤。

方解:此方为笔者治疗咳嗽的经验方,方中前胡、百部开郁宣肺,苏子、葶苈子祛邪降气,共同打开上焦之气机,使肺气通畅,以调气郁之态;又兼祛邪止咳平喘之功,以打咳喘、咳痰之症靶。前胡、百部以止咳为主,苏子、葶苈子以祛痰蠲饮为主。炙麻黄辛温宣发肺气,桑白皮泻肺平喘,助麻黄泻郁热而宣肺,炙麻黄得桑白皮宣郁热以平喘。桔梗宽畅胸膈,使气机疏利,咳嗽自消。“风寒咳嗽,南五味为奇”,五味子主咳逆上气,收耗散之肺气。生甘草润肺止咳,调和诸药。若伴有发热,可加生石膏、柴胡;伴有咽痛,可加连翘、锦灯笼;伴有哮喘,可加地龙、白芍;多痰者,可加化橘红、川贝母、陈皮。

六十七、戾邪入里,入足太阴脾,阻碍脾胃之运转,见腹胀、乏力、纳差、呕恶、泄泻等症,宜散寒化湿方治之,藿香正气散、藿朴夏苓汤、五苓散、三仁汤均可酌情使用。

散寒化湿方 同前

藿香正气散

大腹皮9g、白芷9g、紫苏叶6g(后下)、茯苓15g、半夏曲15g、生白术30g、陈皮9g、厚朴15g、桔梗9g、藿香15g、甘草9g、生姜9g、大枣9g

每日1剂,早、晚分服。

藿朴夏苓汤

藿香15g、厚朴15g、姜半夏15g、茯苓30g、杏仁9g、生薏苡仁15g、白蔻仁6g(后下)、猪苓9g、淡豆豉9g、泽泻9g、通草6g

每日1剂,早、晚分服。

五苓散

桂枝9g、生白术30g、茯苓30g、猪苓12g、泽泻12g

每日1剂,早、晚分服。

三仁汤

杏仁9g、白豆蔻6g、生薏苡仁15g、厚朴15g、清半夏15g、通草6g、滑石15g、竹叶9g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:寒湿戾气由膜原深入足太阴脾,阻碍脾胃之运化,水湿内停,升降失和,表现出腹胀、乏力、食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症,宜以开达膜原、散寒化湿、健运脾胃为治法,根据病症酌情选择使用散寒化湿方、藿香正气散、藿朴夏苓汤、五苓散、三仁汤等处方。

方解:藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》,具有解表化湿、理气和中之功效,是治疗外感风寒、内伤湿滞的名方。方中藿香为君,既以其辛温之性而解在表之风寒,又取其芳香之气而化在里之湿浊,且可辟秽和中而止呕,为治吐泻之要药。半夏曲、陈皮理气燥湿,和胃降逆以止呕;生白术、茯苓健脾运湿以止泻,共助藿香内化湿浊而止吐泻,俱为臣药。湿浊中阻,气机不畅,故佐以大腹皮、厚朴行气化湿,畅中行滞,且寓气行则湿化之义;紫苏叶、白芷辛温发散,助藿香外散风寒,紫苏叶尚可醒脾宽中,行气止呕,白芷兼能燥湿化浊;桔梗宣肺利膈,既益解表,又助化湿;兼用生姜、大枣,内调脾胃,外和营卫,使以甘草调和药性,并协姜、枣以和中。

藿朴夏苓汤方出《医原》,功可宣通气机、清热祛湿、燥湿利水,主治气分湿热而湿偏重者。方中藿香为君,为芳香化湿要药,内化湿浊,运脾胃,辟秽恶,而无耗脾气、劫胃阴之弊。淡豆豉芳化宣透以疏表湿,使阳不内郁;厚朴、姜半夏燥湿运脾,使脾能运化水湿,不为湿邪所困,共为臣药。猪苓、泽泻、生薏苡仁淡渗利湿于下,使水道畅通,则湿有去路,助君药以祛湿;茯苓为佐使药,性平缓,渗脾湿于下。

五苓散出自《伤寒论》,方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿,生白术健脾燥湿,桂枝解表化气。五药相配,使水行气化,表解脾健,则水湿自除。

三仁汤出自《温病条辨》,主治上焦湿重热轻之证,原文言道:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”方中用杏仁宣通上焦肺气,使气化有助于湿化;白豆蔻开发中焦湿滞,化浊和中;生薏苡仁益脾渗湿,使湿热从下而去;三药为主,故名“三仁”。辅以清半夏、厚朴燥湿消痞,行气除满;通草、滑石、竹叶清利湿热。诸药合用,成宣上、畅中、渗下之剂,共奏清热利湿、宣畅浑浊之功。

六十八、戾邪入里,大伤脾胃,呕恶不止,藿香正气散主之。甚者津液大伤,筋挛抽搐,急食甘以缓之,芍药甘草汤加木瓜方可酌情使用。

藿香正气散 同前

芍药甘草汤加木瓜方

白芍30g、生甘草15g、木瓜15g

每日1剂,早、晚分服。

条文解****析:寒湿戾气由膜原深传入里,戕害脾胃,脾胃升降失常,可见呕吐、恶心等症,当用藿香正气散解表化湿、理气和中。若脾胃损伤严重,呕吐不止,津液大伤,可出现肢体痉挛、肌肉抽搐等症。此时当须急则治标,用红糖水等甘甜之品补液缓中,再以芍药甘草汤加木瓜方酸甘养阴、养血柔肝、息风止痉。

方解:藿香正气散方解同前。芍药甘草汤出自《伤寒论》,用于治疗过汗亡阳后之阴虚津亏证,言道:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……作干姜甘草汤……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸……”该方由白芍和炙甘草组成,白芍酸苦微寒,益阴养血柔肝;炙甘草甘温,补中缓急。二药合用,酸甘化阴,有滋阴血、缓挛急之功效。再加木瓜之酸温,可增强舒筋活络之效,以缓解筋挛抽搐。

六十九、戾邪入里,若逢素体阳热之体,则邪扰胃肠,发为阳明腑实。症见潮热、便秘、腹胀、腹痛、呕恶等症,可用宣白承气汤治之。生大黄用6~15g,或冲服大黄粉3~6g。

宣白承气汤

生大黄6~15g、杏仁15g、生石膏30g、全瓜蒌15g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:寒湿戾气由膜原深传入里,若逢素体阳热之人,可化燥化热,变为阳明腑实证,见潮热、便秘、腹胀、恶心呕吐等症状,宜以宣白承气汤清肺定喘、泻热通腑。生大黄用量可根据病情轻重来酌定,笔者在临床常用6~15g生大黄入汤剂,或冲服生大黄粉3~6g。

方解:宣白承气汤出自《温病条辨》,原文言道:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。”“宣白”指宣通肺气,“承气”谓承顺腑气。肺色应白,主宣发肃降,与大肠相表里,故腑气之畅通有赖于肺气之肃降。痰热内蕴,肺气不降,则肠腑亦多不通。方中生石膏清泻肺热,生大黄泻热通便,杏仁宣肺止咳,全瓜蒌润肺化痰。诸药同用,可使肺气得降,腑气得通,痰热得清,腑证得瘥。

七十、虚人染疫,戾伏膜原,若见发热、汗出、恶风,宜调和营卫,治以小达原饮合桂枝汤;若见咽干咽痒咽痛、口苦泛恶,宜透达膜原、和解少阳,治以小达原饮合小柴胡汤。

小达原饮合桂枝汤

厚朴15g、槟榔15g、草果9g、桂枝15g、白芍15g、生姜15g、大枣9g、炙甘草9g

每日1剂,早、晚分服。

小达原饮合小柴胡汤方

厚朴15g、槟榔15g、草果9g、柴胡15g、黄芩9g、清半夏15g、生姜9g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:此处之“虚人”主要指素体营卫亏虚之人。此类人群感染寒湿戾气,戾邪伏于膜原,未及溃散,可阻碍三焦,而见营卫不和、少阳不和之症。若见发热、汗出、恶风等症,则在小达原饮的基础上合用桂枝汤。若见往来寒热,胸胁苦满,不欲饮食,心烦喜呕,咽干、咽痛、咽痒等症,则在小达原饮的基础上合用小柴胡汤。除营卫亏虚之外,“虚人”亦有肺气虚弱、脾胃阳虚、肾阳亏虚等内涵,不同脏腑的虚损,在感染寒湿戾气后的治法也不尽相同,如肺气虚弱者要在解表退热的同时增补逆流扼舟之品,如参苏丸之类;脾胃阳虚、肾阳亏虚者,寒邪可直中阴分,需配合附子理中丸、麻黄附子细辛汤等温阳处方托里解表。

方解:小柴胡汤方解同前。桂枝汤出自《伤寒论》,为调和营卫之基础方。方中桂枝辛温,辛能散邪,温从阳而扶卫。白芍酸寒,酸能敛汗,寒走阴而益营,取于发散中寓敛汗之意。生姜之辛,佐桂枝以解肌表;大枣之甘,佐芍药以和营里;炙甘草甘平和缓,用以调和中气。诸药相合,可共奏补营卫、和营卫之功。

七十一、妇人染疫,正值经期,血气虚弱,腠理疏弛,见虚汗恶风、寒热往来、少腹胀痛者,宜小达原饮合柴胡桂枝汤。

小达原饮合柴胡桂枝汤方

厚朴15g、槟榔15g、草果9g、柴胡15g、黄芩9g、清半夏15g、桂枝15g、白芍15g、生姜9g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:若妇女经期,气血虚弱,腠理疏松,感染寒湿戾气,可见汗出、恶风、往来寒热等营卫不和、少阳不和征象。而经期邪易内陷血室,故可见少腹胀痛等肝经气滞血瘀征象。治宜在小达原饮的基础上合用柴胡桂枝汤方,以调和营卫、和解少阳、透邪外出。

方解:柴胡桂枝汤出自《伤寒论》,为治疗太阳少阳合病的方剂,系小柴胡汤和桂枝汤而成。方中桂枝汤调和营卫,畅达气血,解表散寒,以祛在表之邪,还具温补中焦、缓急止痛之效。小柴胡汤和解半表半里之枢机,可防外邪内传,亦可内透陷入血室之邪。

七十二、失治误治,寒湿稽留,低热绵延,见恶寒肢冷,心悸心慌,喜温喜按,脉细迟而结,宜炙甘草汤治之。若戾邪内陷心脉,重伤心之气阳,见胸闷气短,甚则心动悸、脉结代者,升陷解毒护心汤主之。

炙甘草汤

炙甘草15g、生姜15g、桂枝15g、人参15g、生地黄30g、阿胶9g(烊化)、麦冬15g、火麻仁15g、大枣15g、清酒10ml(兑入)

每日1剂,早、晚分服。

升陷解毒护心汤

葛根15g、柴胡6g、升麻6g、黄芪24g、山茱萸15g、西洋参9g、丹参15g、降香9g、北沙参15g、炒白术9g、穿心莲9g、川黄连4.5g、生姜15g

每日1剂,早、晚分服。

条文解析:寒湿疫失治误治,邪可内陷心脉,损伤心气心阳,症见恶寒肢冷、心悸心慌、喜温喜按、脉细迟而结等症,可用炙甘草汤温补心阳、补养气血治之。若心阳受损严重,胸中大气下陷,无力鼓动血脉,可见胸闷气短、心动悸、脉结代等症,如张锡纯在《医学衷中参西录》中所论“呼吸之气不能上达……胸中之气息息下坠……咽喉发紧……努力呼吸似乎喘”,当用升陷解毒护心汤升陷托毒以治之。

方解:炙甘草汤出自《伤寒论》,用于治疗过汗后气津两伤之“心动悸,脉结代”。方中重用生地黄滋阴养血为君,配伍炙甘草、人参、大枣益心气,补脾气,以资气血生化之源;配伍阿胶、麦冬、火麻仁滋心阴,养心血,充血脉。佐以桂枝、生姜温心阳,通血脉,诸厚味滋腻之品得姜、桂之佐可滋而不腻。用法中加清酒煎服,清酒辛热,可温通血脉,以助药力。诸药合用,滋而不腻,温而不燥,使气血充足,阴阳调和,脉归于平。

升陷解毒护心汤是笔者在张锡纯升陷汤的基础上加减化裁而成的,为新冠感染邪陷心脉而设之处方。方中葛根、柴胡、升麻升提阳气,黄芪补气,山茱萸温敛阳气,西洋参益气固脱,丹参、降香活血通络,北沙参滋养肺阴,炒白术补肺健脾,穿心莲、川黄连解毒护心,现代药理研究亦证实穿心莲和川黄连具有保护心脏的功效。诸药合用,可共奏升陷固脱、益气通络解毒之功。