用药指导|腹膜透析患者抗生素的合理使用

通常对于无法接受肾移植的终末期肾病患者，需要通过透析替代肾功能以延长患者寿命，提高生活质量。腹膜透析是透析的主要形式之一，具有操作时间的灵活性、透析效率高、治疗费用低等优点。对于接受腹膜透析治疗的患者，感染是导致其退出腹膜透析甚至死亡的主要原因之一，相关感染主要包括腹膜炎、导管出口部位感染和隧道感染。

发生腹膜透析相关感染时需应用抗生素，临床常用的抗生素包括β-内酰胺类（由青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂）、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。

口服抗生素可引发很多不良反应，如胃肠道反应强烈、过敏反应、代谢性脑病及使细菌产生耐药性等，而且许多较为严重的感染性腹膜炎口服抗生素无效。2016年国际腹膜透析协会指南建议，除非患者出现脓毒血症，否则强烈建议抗生素腹腔给药，因为腹腔给药相较于口服给药，具有较高的靶点浓度以及较少的胃肠道不良反应［1］。此外，腹腔给药可更有效地针对局部感染，而且患者容易接受。

****腹腔给药有两种方式：****连续给药（每袋透析液中加药）或间歇给药（每天仅在一袋透析液中加药）。其中，万古霉素和氨基糖苷类需间歇性给药，而头孢菌素可连续给药或间歇性给药。连续给药可在每次液体交换时补充腹腔内药物浓度；间歇给药需6 h的停留时间，以保障足够的药物吸收，保持治疗浓度。

许多研究提示，在治疗第3 d及治疗结束时重复腹透液白细胞计数检测，确保腹腔内感染的改善及消退。抗生素治疗时间通常为14 d，遇到难治性致病菌可适当延长时间至21 d。在临床实践中，抗生素的治疗时间主要取决于致病微生物的种类和患者的临床反应。同时依据药敏应用敏感抗生素进行足量、足疗程的治疗［2］。

当患者腹膜透析液出现浑浊或者有不适症状出现时，应尽快对腹膜透析液进行送检。如果出现不适症状但是干腹，应向患者腹腔内灌入1000 ml透析液，1～2 h后放出，然后对液体进行化验，包括细胞计数、革兰氏染色、细菌培养、药敏试验等。

虽然，细菌培养及药敏试验可以培养出敏感细菌并明确效的敏感的抗生素，但是耗时较长，需要3～5 d，可先依据革兰氏染色结果用药。革兰氏染色对早期应用抗生素有提示作用，针对革兰氏阳性菌可选用第一代头孢菌素或万古霉素，革兰氏阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素［3］。经验性抗生素的选择可根据该中心常见致病菌群及微生物耐药性决定。待获得药敏试验结果后，立即根据药敏试验结果重新制定抗生素治疗方案［4］。

小结

对于腹膜透析时发生腹膜炎的患者，抗生素的选择和用法用量非常复杂，应该注意患者的个体差异，包括年龄、性别、各脏器功能状态等，密切结合患者的具体情况，具体分析。

参考文献：

［1］Htay H，Cho Y，Pascoe E M，et al．Center effects and perito‐neal dialysis peritonitis outcomes ：analysis of a national regis‐ try［J］．Am J Kidney Dis，2018，71（6）：814-821．

［2］Crabtree JH，Siddiqi RA. Simultaneous catheter replacement for infectious and mechanical complications without interruption of peritoneal dialysis［J］. Peritoneal Dialysis International，2016，36（2）：182-187.

［3］Li PKT，Szeto CC，Piraino B，et al. ISPD peritonitis recommendations：

2016 update on prevention and treatment［J］. Peritoneal Dialysis International，2016，36（5）：481-508.

［4］马丽，易娜.慢性肾功能不全腹膜透析治疗相关感染及处理研究进展[J]. 中国冶金工业医学杂志，2021，38（5）：512-513.