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[科普中国]-小儿鼻息肉

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鼻息肉为鼻部常见的良性疾病,指由于水肿而突出于到鼻腔鼻窦的炎性组织。小儿鼻息肉好发于上颌窦、筛窦、中鼻甲和中鼻道,其中儿童又以突入鼻咽部的上颌窦后鼻孔息肉最为常见。该病被认为与支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、变应性鼻炎和囊性纤维化病密切相关。小儿鼻息肉的发病率较成人低,幼儿中极少发生,但复发率较成人高,目前认为十岁以内的小儿鼻息肉在手术后极易复发,但在10岁以后复发的情况明显减少。疾病分类

鼻息肉的分类在临床上还比较混乱,在2008年南昌耳鼻咽喉年会上,把鼻息肉归为鼻窦炎疾病中,分为:1.鼻窦炎不伴鼻息肉。2.鼻窦炎伴鼻息肉两大类。有学者将上颌窦后鼻孔息肉单独列出,主要是因为上颌窦后鼻孔息肉中含有大量粘液,而很少有通常所说的嗜酸性粒细胞。目前较为统一的认为鼻息肉是指鼻腔、鼻窦黏膜由于水肿而突出的炎性组织,但息肉组织中极少有血管组织。这中间包括富含嗜酸性粒细胞的息肉、含有大量粘液细胞的上颌窦后鼻孔息肉、边界不清极易反复发作的鼻息肉病。但不包括出血坏死性息肉。1

发病原因鼻息肉的病因目前还不清楚,有关学说很多,大致可分为以下三类:

中鼻道微环境学说是指中鼻道解剖结构异常、功能障碍等造成中鼻道天然防御功能

减弱,为鼻息肉的形成创造了条件。尤其是在儿童,鼻腔结构都处于完善发育的阶段,如鼻中隔偏曲、中鼻道狭窄、纤毛功能不良等等都是造成儿童鼻息肉的主要病因。

鼻黏膜变态反应学说在鼻息肉组织中可以检查到大量的肥大细胞、嗜酸性粒细胞,

体液中IgE也增高,表明局部变应反应与之成因有关。马瑞琴等(1992)通过对鼻息肉匀浆上免疫学指标的测定,认为主要与I型和III型变态反应有关联。也有认为与某些细菌激活B细胞的超敏反应有关,如鼻腔共生菌金黄色葡萄球菌。

炎症学说目前可以肯定的是鼻息肉与炎症有关,组织学研究表明,近90%以上的鼻息肉组织中有大量的嗜酸性粒细胞侵润,实际是一种嗜酸性粒细胞性的炎症。这与白介素5(IL-5)介导、趋化有关。2

发病机制中鼻道环境的异常,使得该部位易感性增高,在长期炎性因素的刺激下,机体释放白介素-5(IL-5),使嗜酸性粒细胞趋集、分化,成熟,产生毒性因子和各种细胞因子,使血管通透性增高、血浆渗出、组织水肿,继而上皮细胞增生,血管和腺体随之长入,形成息肉。这是鼻息肉形成的大致机理,从病理学上看,鼻息肉组织中含有大量的浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞。

临床表现鼻息肉好发于双侧,成人多见。而上颌窦后鼻孔息肉则单侧好发,常起源于上颌窦前内壁,并向后鼻孔突出,以儿童多见。常见症状和并发症有:

1)鼻塞:鼻塞,鼻气流不畅、说话有闭塞性鼻音、睡眠打鼾,都是儿童鼻息肉最常见。

的初期症状。

2) 鼻涕增多:多涕也是常见症状,分泌物呈粘性或粘脓性,量可以时多时少,但常不能干净。

3) 嗅觉功能障碍:长期鼻息肉的阻塞,影响上鼻道嗅区对气味的感应,久而久之,多会出

现嗅觉障碍。部分病人会有头痛现象。

4)其他并发症: 对于突出到鼻咽部的上颌窦后鼻孔息肉,因常常会阻塞咽鼓管,会有分泌性中耳炎的症状,听力下降、低频耳鸣等;严重的双侧鼻息肉还会引起面部改变,鼻背塌陷,形成“蛙鼻”;长期的鼻息肉病人还可能会引发哮喘,临床上把鼻息肉、哮喘和阿司匹林不耐受称为“三联征”;鼻息肉也会引发增生性鼻窦病(HSD),鼻窦病变加重了鼻部的症状。

诊断鉴别自从鼻内镜广泛在临床的开展和使用,诊断并不困难,检查中可以发现鼻腔内一个或多个表面光滑、灰白色、半透明的新生物,我们常称为“荔枝肉”,柔软、易移动但不易出血,无接触痛是其特点。若为来自于中鼻甲的息肉,则边界不清,呈弥漫性,质地也较硬,呈粉红色。上颌窦后鼻孔息肉还需要进行鼻咽镜检查,明确息肉的大小。在手术前还应该进行鼻腔鼻窦冠状位、水平位CT检查,了解鼻窦病变,以及息肉和鼻腔鼻窦的解剖学关系。

鼻息肉常需要和以下鼻部疾病进行鉴别:

1) 鼻部良、恶性肿瘤: 恶性肿瘤儿童少见,进行组织活检可确诊。良性肿瘤儿童常见的有鼻咽纤维血管瘤、内翻性乳头状瘤,后者也可以依靠病理活检明确诊断,而前者则主要根据临床检查,CT、血管造影等进行诊断,禁忌活检,容易引发大出血。

2) 出血坏死性息肉:该病主要为有长期鼻出血的病史,检查发现鼻腔鼻窦的新生物为暗红色坏死组织,触之易出血。CT或MRI显示为鼻腔鼻窦占位性表象。

3) 脊索瘤: 是胚胎期脊索未被吸收,在鼻腔内形成的肿瘤,CT和MRI影像学可以诊断,组织活检也可以确诊,临床症状象鼻咽癌,但是一种良性或低度恶性的肿瘤。

4) 脑膜膨出:是婴幼儿常见的先天性疾病。当筛板有先天性缺损时,脑膜及脑组织突出于鼻腔内,形成类似息肉的肿块,由于鼻息肉在婴幼儿很少发生,因此如遇到婴幼儿“鼻息肉”,应高度重视,禁忌活检,防止颅内感染、脑脊液鼻漏等严重并发症。利用CT或MRI可以进行诊断。

疾病治疗鼻息肉的发病与多种因素有关,且极易复发,尤其是儿童,复发率要高于成人。所以目前主张综合治疗,单一的手术治疗而不注重围手术期的相关处理,复发不可避免。

药物治疗主要为糖皮质激素疗法,由于激素的使用,对儿童有一定的影响,应做到合理规范。

(1)初发的较小鼻息肉: 息肉较小,位于中鼻道或总鼻道中,可以直接使用鼻喷激素,每日2次,连续使用4周左右,如息肉变小甚至消失,鼻喷激素减量后可考虑停药。

(2)初发的较大息肉:息肉较大,已达下鼻甲前端,或已经突入后鼻孔的上颌窦息肉,在使用鼻喷激素每日两次的同时,还需要口服强的松,早上8点前每日一次,连续使用7天,后要减量,不要超过2周,停药。适当使用抗生素抗炎和防止感染。鼻喷激素在儿童连续使用总量不要超过3个月,无效者应考虑手术治疗。

(3)鼻息肉手术后:仍需要进行鼻喷激素的治疗,一般术后连续使用鼻喷激素12周,定期复查,后应逐渐减量后再停药,避免反跳现象的产生。

手术治疗对药物保守治疗无效的患儿,应考虑进行手术治疗,目前主流为鼻内镜下息肉摘除手术,在彻底清除息肉组织的同时,手术应开放上颌窦开口和开放筛窦,重建中鼻道结构,同时应减少对鼻腔粘膜的损伤,防止复发。

对于儿童常见的上颌窦息肉、上颌窦后鼻孔息肉,近2年来我科采用泌尿外科用球囊导尿管对上颌窦口进行有效扩张后,再摘除上颌窦内和鼻腔内息肉。该手术方法简单,又非常适合儿童鼻-鼻道复合体的自身解剖特点,手术中出血极少,熟练操作后手术时间也不长,术后恢复快,无中鼻道狭窄或中鼻甲和鼻腔外侧壁粘连等传统FESS手术常见并发征。同时如果复发,由于对中鼻道结构少有破坏,为再次手术预留了较大的手术空间,是治疗儿童上颌窦炎、上颌窦息肉、上颌窦后鼻孔息肉的一种有效、简便、安全的新方法。传统的观点认为,球囊扩张术对于占位性的病变有一定的禁忌,但对于上颌窦的息肉,经过我们近2年的临床手术和科研统计,取得了很好的疗效,当然,对于合并筛窦的鼻息肉,球囊扩张术有其局限性,并不主张使用。

值得一提的是,手术后的随诊处理应严格进行,因该病在儿童极易复发,术后随诊至少不得少于1年。早期可以一周复诊冲洗一次,后期可以一个月复诊一次,术后鼻喷激素(如辅舒良、内舒拿或雷诺考特)应连续使用三个月,后逐渐减量,维持量使用6个月以上。术后适当使用抗生素、黏液促排剂等是必要的。很多复发的儿童除自身因素以外,多数是没有很好地进行围手术期的处理,这点需要尤其重视。345

疾病预后儿童鼻息肉极易复发,这已经被临床证实的。但往往在10岁以后,复发的比例又会减少。对于合并支气管哮喘、阿司匹林不耐受的患儿,复发的比例很高。手术后支气管哮喘可能会减少,或者至少没有变化。而原发于中鼻道、上颌窦以及上颌窦后鼻孔息肉,经过术以及术后规的范治疗,一般预后较好。

疾病预防由于鼻息肉的发病与变态反应和长期鼻部炎症有关,,所以平时应加强锻炼,增强体质。均衡饮食也很重要,对于合并有过敏性鼻炎的患儿,还应避免致敏食物和其它过敏原,同时应积极治疗变态反应性疾病,如哮喘和过敏性鼻炎。手术后的患儿应按时复诊,进行鼻腔清理,知直到鼻腔粘膜的完全康复。