[科普中国]-结合雌激素乳膏

结合雌激素乳膏，适应症为本品适用于治疗萎缩性阴道炎和外阴干皱。

成份本品主要成份为结合雌激素。结合雌激素是多种雌激素的混合物，采自天然来源，以水溶性雌激素硫酸钠盐混合物的形式出现，含有孕马尿液提炼物通常所含的成份。倍美力内含雌酮、马烯雌酮和17α-二氢马烯雌酮，还含少量17α-雌二醇、马萘雌酮和17α-二氢马萘雌酮，均为其硫酸酯的钠盐。

性状本品为乳剂型基质的白色或类白色软膏。

适应症本品适用于治疗萎缩性阴道炎和外阴干皱。

规格1g：0.625mg

用法用量根据症状严重程度，每天0.5-2克，阴道内给药。尽可能选用能够改善症状的最低剂量。该阴道软膏应该短期、周期性使用，如：连续使用3周，停用1周。
对于症状特别明显的患者，可以首先接受短期口服治疗（如结合雌激素0.625毫克/天，十天左右），以便使阴道粘膜能够适应软膏涂敷。
应该接受医师定期随访，以判断是否应调整剂量或是否仍有继续接受治疗的必要。
给药器使用说明：
1.打开软管盖。
2.将给药器末端旋到软管上。
3.轻轻挤压软管底部使给药器内软膏达到处方剂量。根据给药器上的标记掌握正确剂量。
4.从软管上旋下给药器。
5.仰卧收起双膝。施用药物，轻轻将给药器插入阴道深处向下推活塞至原位。
清洁：从给药器中取下活塞，用软性肥皂和温水冲洗。
不要煮沸或用热水冲洗。

不良反应

禁忌本品不应用于有以下任一情况的个体：
1.诊断不明的生殖器官异常出血。
2.已知、怀疑或曾患乳腺癌。
3.已知或怀疑雌激素依赖的肿瘤。
4.活动性深静脉血栓、肺栓塞或有此类病史。
5.活动性或新近发生的（如过去的一年内）动脉血栓栓塞疾病（如中风、心肌梗塞）。
6.肝功能不全或肝功能检查不能恢复到正常的肝脏疾病。
7.本品不能用于已知对其成份有过敏反应的病人。
8.已知或怀疑妊娠，本品没有用于孕妇的适应症。妊娠期间意外使用了含有雌激素和孕激素的口服避孕药的妇女，可能不增加或不太可能增加孩子出生缺陷的风险。

注意事项A.警告
1.一般警告
雌激素替代治疗（ERT）和激素替代治疗（HRT）与某些癌症和心血管疾病风险增加相关。如果在有完整子宫的妇女中使用非对抗的雌激素，与子宫内膜癌风险增加有关。
ERT或HRT不应或继续用于预防心血管疾病或痴呆。
必须经常认真权衡ERT和HRT的利弊。包括考虑治疗继续时可能出现的风险。雌激素单独使用或与孕激素联合使用，需在权衡妇女个体治疗目标和风险的情况下，使用最低有效剂量和最短疗程。
结合雌激素软膏使用后可发生全身吸收。因此，应该注意与口服结合马雌激素治疗有关的警告、注意事项和不良反应。
2.心血管风险
雌激素替代治疗（ERT）与中风和深静脉血栓风险（DVT）的增加相关。
激素替代治疗（HRT）与心肌梗塞（MI）、中风、静脉血栓形成和肺栓塞(PE）的风险增加相关。
应密切观察有血栓疾病风险的患者。
a.中风
在WHI的单用雌激素研究亚组中，报告单用雌激素妇女与安慰剂组相比，中风风险增加有统计学显著性（每10000人-年45例对33例）。在第一年里就可观察到风险增加并持续下去。
在WHI雌激素/孕激素亚组中，报告使用雌激素/孕酮妇女与安慰剂组相比，中风风险增加有统计学显著性（31例对24每10000人-年）。第一年后就可观察到风险增加并持续下去。
b.冠心病
在WHI单用雌激素亚组研究中，单用雌激素妇女与安慰剂组相比，未报告总体上对冠心病（CHD）事件（定义为非致死性心肌梗塞、无症状心肌梗塞或因CHD死亡）的影响。
在WHI雌激素加孕激素亚组研究中，接受雌激素/孕激素联合治疗妇女与接受安慰剂妇女比较，未报告冠心病（CHD）事件的风险有统计学意义的显著增加（分别为每10000人-年39对33例）。在第一年显示相对风险增加，第2至5年报道相对风险有降低的趋势。
在确诊为心脏病的绝经后妇女（n=2，763，平均年龄66.7岁）中进行的一项二级预防心血管疾病的对照临床试验（心脏和雌/孕激素治疗研究：HERS研究），并未证明口服结合马雌激素加醋酸甲羟孕酮联合用药对心血管有益。平均随访4.1年，口服结合马雌激素加醋酸甲羟孕酮未能降低绝经后冠心病妇女的冠心病事件的总发生率。在第一年，激素治疗组相对于安慰剂组发生CHD的事件增加，但随后几年并未出现此现象。
c.静脉血栓栓塞
WHI单用雌激素研究中，据报道使用结合马雌激素的妇女静脉血栓栓塞（深静脉血栓[DVT]和肺栓塞[PE]）风险增加（每10000人-年30对22），虽然只有深静脉血栓风险增加具有统计学显著性（每10000人-年23对15）。在前两年就观察到VTE风险的增加。
在WHI雌激素加孕激素亚组研究中（见【临床试验】），报告使用雌激素/孕酮妇女中，静脉血栓栓塞的发生率为安慰剂妇女2倍以上（每10000人-年35对17），差异有统计学显著性。深静脉血栓（26例对13例每10000人-年）和肺栓塞（18例对8例每10000人-年）的风险也显示增加，并有统计学显著性。第一年就观察到此风险增加并持续下去。可能的话，在接受可能会导致血栓栓塞风险增加的手术前至少4-6周或长期卧床期间，应停用雌激素。
3.恶性肿瘤
a.子宫内膜癌
有完整子宫的妇女单用雌激素与子宫内膜癌风险增加有关。
据报道单用雌激素妇女发生子宫内膜癌风险是不使用雌激素者的2-12倍，并且与使用雌激素的时间和剂量有关。大多数研究表明使用雌激素不足一年时，与使用雌激素相关的子宫内膜癌风险没有明显增加。最大风险似乎与长期用药有关；使用5-10年以上者，风险增加15-24倍，并且这种风险在停止雌激素治疗后还至少维持8-15年。
尚未证明在子宫内膜癌风险方面，等价剂量的天然雌激素和合成雌激素的差异。已表明在雌激素替代治疗中增加孕激素可以降低子宫内膜增生的风险。子宫内膜增生可能是子宫内膜癌的先兆病变（见【注意事项】-有子宫的妇女应加用孕激素）。
一组WHI研究（见【临床试验】）表明，平均用药5.6年后，雌激素/孕激素联合组子宫内膜癌的风险程度与安慰剂组相比未见增加。
对所有联合使用雌激素/孕激素的妇女进行临床监测是十分重要的。对所有诊断不明的持续或反复的阴道异常出血的患者要采用适当的诊断措施，包括有指征时进行子宫内膜活检，除外恶性的可能。
b.乳腺癌
在一些研究中报道，使用ERT和HRT与乳腺癌风险增加相关。
WHI单用雌激素亚组研究中，经过平均7.1年的随访，CEE（每天0.625mg）与侵润性乳腺癌风险增加没有关系（RR 0.80，95% nCI 0.62-1.04）。
WHI雌激素加孕激素亚组中，平均随访5.6年后，报告有侵润性乳腺癌风险增加（RR 1.24，95% nCI 1.01-1.54）；雌孕激素联合组中发现的侵润性乳腺癌比安慰剂组中发现的大，诊断时分期也较晚。雌孕激素组与安慰剂组的绝对风险分别为41对33例每10000人-年。转移病灶罕见，组间没有明显差异。其他预后因素如组织学分型，分级和激素受体状况等在组间没有明显差异。
流行病学研究报告使用雌激素或雌激素加孕激素进行激素治疗几年的妇女乳腺癌风险增加。风险随使用时间而增加，并似乎在停止治疗5年后逐渐恢复到基线水平。这些研究还提示使用雌孕激素联合治疗比单独使用雌激素乳腺癌风险高，而且风险的增加更早表现出来。
评价不同HRT配方的研究，无论雌激素/孕激素成份、剂量、方案和给药途径，均没有显示出乳腺癌风险的显著差异。
根据流行病学研究的数据，预计从未使用过HRT的妇女，每1000名妇女有32名在50-65岁间诊断出乳腺癌。在1000名正在或近期使用单独雌激素治疗的妇女中，从50岁开始使用5年和10年，预计至65岁时诊断出的乳腺癌分别增加1.5和5。使用雌激素加孕激素联合治疗者的相应数字分别是6和19。
有报告指出单用雌激素或使用雌激素加孕激素导致需要进一步评估的异常乳腺摄片增加。
c.卵巢癌
在一些流行病学研究中，使用单独雌激素产品，尤其是使用达10年或更长时间，与卵巢癌风险增加相关。其他流行病学研究未发现这样的相关性。WHI数据分析提示雌激素加孕激素治疗可能增加卵巢癌风险。
4.痴呆
妇女健康行动记忆研究（MHIMS），WHI的一项附属研究，一个人群组为4532名65-79岁妇女，随机分配到CEE加MPA（每天0.625mg/2.5mg）组或安慰剂组，第二个人群组为2947名65-79岁子宫切除妇女，随机分配到CEE（每天0.625mg）或安慰剂组，平均随访4年后，雌激素加孕激素组与安慰剂组相比，报告的可能性痴呆的相对风险为2.05（95% CI 1.21-3.48）。在单用雌激素组，平均随访5.2年后，与安慰剂相比，报告的可能性痴呆的相对风险为1.49（95% CI 0.83-2.66）。依WHIMS计划方案汇总两组数据后，有报道可能性痴呆总体相对风险为1.76（95% CI 1.19-2.60）。
因为该研究是在65-79岁的妇女中进行的，这些结果是否适用于较年轻的绝经后妇女还不清楚（见**[老年用药]）。
5.妊娠期间的影响
妊娠期间不应使用雌激素（见[禁忌]和[孕妇及哺乳期妇女用药]）。
6.胆囊疾病
已有报道，对于接受ERT/HRT的绝经后妇女需要进行外科手术治疗的胆囊疾病的风险增加2-4倍。
7.视觉异常
有报道使用雌激素者发生视网膜血管血栓形成，如果突然出现部分或全部视觉丧失，或出现突发性眼球突出、复视或偏头痛，应终止用药，并接受仔细检查，如果检查发现视神经乳头水肿或视网膜血管病变，应立即停止使用雌激素。
B.一般注意事项
1.体格检查
在开始或恢复ERT/HRT前，应完整地釆集患者的病史和家族史，并进行全身体格检查和妇科检查，注意禁忌和警告，开始治疗前应除外妊娠，对接受ERT/HRT妇女，应定期进行检查，并认真评估利弊。
2.体液潴留
因为雌/孕激素会在一定程度上引起体液潴留，可能受这一因素影响的患者，如有心、肾功不全，如果处方雌激素，应该仔细观察。
3.高甘油三酯血症
已患高甘油三酯血症患者采用雌激素治疗有血浆甘油三酯大幅升髙导致胰腺炎的罕见报告，故这些妇女应慎用。在雌激素或者激素替代治疗过程中，对已患高甘油三酯血症妇女要密切随访。
4.肝功能不全
对肝功能不全患者，雌激素/孕激素的代谢很差。
5.有胆汁淤积性黄疽病史
对于与既往雌激素使用相关的胆汁郁积性黄疸或与妊娠相关的胆汁郁积性黄疸病史的患者应慎用。如复发，应停止激素用药。
6.有子宫的妇女应加用孕激素
研究表明，在使用雌激素的周期内，添加孕激素10天或10天以上，或者每天与雌激素一起服用孕激索，与单独使用雌激素相比，子宫内膜增生的发生率降低。子宫内膜增生可能是子宫内膜癌的先兆病变。
在一组WHI研究中（见[临床试验]），用雌激素/孕激素平均治疗5.2年后，与安慰剂相比，其子宫内膜癌风险并未增加。
然而，比起单用雌激素治疗，雌/孕激素联合使用也可能存在风险。包括：（a）可能增加乳腺癌的风险；（b）对脂蛋白代谢的不良作用（如，降低高密度脂蛋白（HDL），升高低密度脂蛋白（LDL）和（c）葡萄糖耐量损害。
7.血压升高
据少量案例报道，雌激素替代治疗期间，血压明显升高可能是由于对雌激素的特异反应。在一项大规模的、随机的、安慰剂对照的临床实验中，没有发现雌激素治疗对血压的影响。使用雌激素期间，应该定期检查血压。
8.其他的恶化情况
雌激素/激素替代治疗会引起下述疾病的恶化，包括哮喘、癫痫、偏头痛、糖尿病、卟啉症、系统性红斑狼疮及肝血管瘤等等，有上述症状的妇女患者应慎用。
HRT/ERT会加重子宫内膜异位。对于子宫切除的妇女，如果明确有子宫内膜异位残留，有报道单用雌激素替代治疗出现了恶性病变的病例，所以此类妇女应加用孕激素联合用药。
9.低血钙症
严重低血钙症的患者要慎用雌激素。
10.甲状腺机能减退
依赖甲状腺素替代治疗的患者可能需要加大甲状腺素的剂量，保证其游离甲状腺素的水平保持在可接受范围之内。（见[注意事项]-药品/实验室检验的相互作用**）
11.子宫出血
有些患者可能出现异常子宫出血（见**[注意事项]-警告，子宫内膜癌**）。
12.乳胶避孕套
据报道本品会减弱乳胶避孕套的作用。应该考虑本品使乳胶或橡胶避孕套、隔膜或宫颈帽避孕效果减弱和导致失败的作用。
C.实验室检验
对于绝经后妇女外阴和阴道萎缩，用雌激素治疗应当根据临床反应，从最低的治疗剂量开始。
D.药品/实验室检验的相互作用
1．加速凝血酶原时间，部分凝血酶原激酶时间和血小板时间；增加血小板数，增加了Ⅱ因子，Ⅶ因子抗原，Ⅷ因子抗原，Ⅷ凝血因子活性，Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ，Ⅶ-Ⅹ因子复合物，Ⅱ-Ⅶ-Ⅹ因子合物，和β-血栓球蛋白；降低了因子抗Xa抗凝血酶Ⅲ水平，降低了抗凝血酶Ⅲ活性，增加纤维蛋白原含量和活性，增加了纤溶酶原抗原和活性。
2．升高的TBG导致循环中用蛋白结合碘（PBI）测定的总甲状腺激素水平升高，增加了T4（用柱状层吸或放免法）或T3（放射性免疫法）。T3树脂再摄取降低，反应了TBG的升高。游离T4和游离T3浓度不变。甲状腺素替代治疗的患者可能需要更高剂量的甲状腺激素。
3．血清中其他的结合蛋白质，如皮质类固醇结合球蛋白（CBG）、性腺激素结合球蛋白（SHBG）的升高，分别导致皮质类固醇、性腺激素循环总量升高、游离激素浓度可能降低。其他血浆蛋白质（血管紧张素原/肾素底物、α-1-抗胰岛素、血浆铜蓝蛋白）可能增加。
4．血浆中HDL和HDL2胆固醇浓度升高，LDL胆固醇浓度降低，甘油三脂水平升高。
5．葡萄糖耐量损害。
6．对甲吡酮试验的反应下降。

孕妇及哺乳期妇女用药本品不应用于怀孕妇女。
使用雌激素可降低乳汁的质量和数量。用药母亲的乳汁中可以检测到雌激素。哺乳期妇女不应使用雌激素。

儿童用药尽管雌激素替代治疗已经被用于治疗某些青春期发育迟缓的青少年来诱导青春期发育，关于儿童患者的安全性和疗效还没有建立。青春期女孩接受雌激素治疗，也能导致乳房过早发育和阴道角质化，并可能导致阴道流血。
由于长时间的大剂量、重复给予雌激素会加速骨骼闭合，因此骨骼闭合之前不应开始激素治疗，以免危及骨骼的生长发育。如果患者在骨骼发育完成前使用雌激素，在服药期间建议定期监控其对骨骼成熟度和骨骼中心的影响。

老年用药WHI-单独使用雌激素亚组研究中，全部受试者中，46%的受试者（n=4943）年龄是65岁及以上，其中7.1%（n=767）是75岁及以上。结合马雌激素相对于安慰剂，小于75的老人用药后中风的相对风险高于75岁成以上者。
参加WHI结合马雌激素加醋酸甲羟孕酮分项研究的全部受试者中，44%（n=7320）的受试者年龄在65-74岁之间，而其中6.6%（n=1095）是75岁及以上（见**[临床试验]）。在75岁或以上的老人观察到用药后非致死性中风和侵润性乳腺癌的相对风险高于较年轻受试者。75岁以上妇女中观察到雌激素加孕激素组与安慰剂组相比，非致死性中风和侵润性乳腺癌的风险增加，分别为每10000人-年75对24和每10000人-年52对12。
在WHIMS中，2947名切除子宫妇女，年龄在65-79岁，随机分配到CEE（每天0.625mg）或安慰剂组：81%（n=2383）为65-74岁，19%（n=564）为75岁或以上。约50%妇女以往没有使用过ERT。平均5.2年的随访后发现，单用雌激素组可能性痴呆的绝对风险为每10000人-年37例，而安慰剂组每10000人-年25例（RR 1.49，95% CI 0.83-2.66）。（见[注意事项]-警吿，痴呆**）
在妇女健康行动记忆研究（WHIMS）第二人群组中，共包括4532名65岁及以上妇女，平均随访4年，82%（n=3729）为65-74岁，18%（n=803）为75岁及以上。大多数妇女（80%）以往没有使用过HRT，在平均随访4年后，雌孕激素组发展为可能性痴呆的绝对风险为每10000人-年45例，而安慰剂组为每10000人-年22例（RR 2.05，95% CI 1.21-3.48）。（见**[注意事项]-警吿，痴呆**）
阿尔采默氏在两个治疗组和安慰剂组都是可能性痴呆的常见分类。在CEE组79%的可能性痴呆发生70岁以上的妇女，在CEE加MPA组，70岁以上妇女发生可能性痴呆，占全部可能性痴呆病例的82%（见**[注意事项]-警告，痴呆**）。
汇总两组受试者的数据，与安慰剂组相比较，使用ERT或HRT发生可能性痴呆的绝对风险每10000人-年41例，与之对应安慰剂组为每10000人-年23例（RR 1.76，95% CI 1.19-2.60）。

药物相互作用结合马雌激素和醋酸甲羟孕酮的药物相互作用的研究资料表明该二药同时使用时，不改变它们的药物动力学性质。尚未开展结合马雌激素与其他药物的相互作用研究。
体内外研究表明结合马雌激素的一个成份17β-雌二醇部分是由细胞色素P450 3A4（CYP3A4）代谢，所以CYP3A4强诱导剂（例如：苯巴比妥、苯妥英、利福平和地塞米松）可以降低17β-雌二醇的血浆浓度。导致雌激素作用降低和/或子宫出血状态的改变。CYP3A4抑制剂（例如：西咪替丁，红霉素和酮康唑）可增加17β-雌二醇的血浆浓度，而可能产生副作用。

药物过量在成人及儿童中，过量使用含雌激素药物的症状包括：恶心，呕吐、乳房触痛、头昏、嗜睡/疲劳；女性可出现撤退性出血。尚无特殊解毒药，必要时应采取对症治疗。

临床试验妇女健康行动研究
妇女健康行动（WHI）入选了约27000名大多健康的绝经后妇女进入两个亚组研究，来评价与安慰剂相比结合马雌激素（CEE）[每天0.625mg]单独使用或与醋酸甲羟孕酮（MPA）联合使用（每天0.625mg/2.5mg）的风险与受益。主要终点为冠心病（CHD）的发生率。如非致死性心肌梗塞（MI），无症状心肌梗塞和冠心病死亡。主要安全终点为侵润性乳腺癌的发生率。该亚组研究没有评估激素替代治疗对绝经症状的作用。
因为观察到中风的风险增加，而且认为在预先设定的主要终点上不会获得更多有关单用雌激素的风险和受益的信息，所以单用雌激素组被提取中止。单用雌激素组研究共包括10739名妇女（年龄50-79，平均63岁：75.3%为白人，15.1%为黑人，6.1%为西班牙人，3.6%为其他），平均随访6.8年结果见表1。
在WHI单用雌激素组，对CHD的相对风险（RR 0.95，95%名义可信区间[nCI]0.79-1.16）总体上没有显著影响。在随访早期报告有CHD相对风险的轻度增加，随时间推移消失。对侵润性乳腺癌的相对风险（RR 0.80，95% nCI 0.62-1.04）成结直肠癌的相对风险（RR 1.08，95% nCI 0.75-1.55）未报告有显著影响。使用雌激素与中风（RR 1.37，95% nCI，1.09-1.73）和深静脉血栓（DVT）（RR 1.47，95% nCI 1.06-2.06）风险有统计学意义的增加有关，PE的相对风险（RR 1.37，95% nCI，0.90-2.07）没有显著增加。使用报雌激素报告髋部骨折（RR 0.61，95% nCI 0.41-0.91），脊椎骨折（RR 0.62，95% nCI，0.42-0.93）全部骨折（RR 0.70，95% nCI 0.63-0.79）风险显著降低。单独使用雌激素没有报告对其他原因所致死亡的显著影响（RR 1.08，95% nCI 0.88-1.32）或对总的死亡率风险的显著影响（RR 1.04，95% nCI 0.88-1.22）。对多项观察和多项比较没有校正可信区间。

a 对多项观察和多项比较未校正名义可信区间。
b 结果依据的是平均随访7.1年后集中确证的数据。
c 结果依据的是平均随访6.8年后的数据。
d 除外由乳腺癌或结肠癌或结肠直肠癌，肯定/可能CHD，PE，或脑血管 疾病引起的全部死亡。
平均随访7.1年后，来源于单用雌激素亚组的CHD事件最终确证结果没有报告单用CEE女性较安慰剂组，在主要CHD事件（非致死性心肌梗塞，无症状心肌梗塞和冠心病死亡）上存在总体差异。
雌激素加孕激素组研究也被提前中止。根据事先规定的中止原则，平均随访5.2年的治疗后，乳腺癌和心血管事件风险的增加在当时超过了特定的益处（如结肠直肠癌和髋部骨折的减少）。WHI雌激素加孕激素亚组研究包括了16608名妇女（年龄50-79，平均63岁；83.9%为白人，6.8%为黑人，5.4%为西班牙人，3.9%为其他），平均随访5.6年，结果如表2所示。这些结果反映了平均随访5.6年后集中确证的数据。
WHI雌激素加孕激素组研究，CHD风险增加与联合激素治疗有关系（RR 1.24，95% nCI 1.00-1.54）。这种风险增加在研究的第一年最为明显（RR 1.81，95% nCI 1.09-3.01）。联合激素治疗妇女中侵润性乳腺癌风险（RR 1.24，95% nCI 1.01-1.54）增加。本亚组研究还报告了一下疾病的相对风险显著增加，全部中风（RR 1.31，95% nCI 1.02-1.68），缺血性中风（RR 1.44，95% nCI 1.09-1.90），DVT（RR 1.95，95% nCI 1.43-2.67）来和PE（RR 2.13，95% nCI 1.45-3.11）。3年后发现雌激素加孕激素与安慰剂相比增加骨密度（3.7%对0.14%，P