王立祥 刘中民：反观“安倍”心肺停止后的心肺复苏术

据此前报道，北京时间2022年7月8日10时30分，日本前首相安倍晋三在奈良市街头发表助选演讲时，被抢击中左胸和颈部出现心肺停止，日方救援人员在现场开展了胸外按压、AED等心肺复苏救命术，持续抢救50多分钟未果，被送往医院实施抢救，于当日下午16时48分NHK宣布死亡。从安倍遭枪击至心脏呼吸骤停，再到现场及入院救治历时6小时，通过对安倍现场应急心肺复苏回顾性分析，利于人们知晓由枪击引发的创伤性心脏骤停，与通常人们熟悉的非创伤性心脏骤停，在进行心肺复苏时采用的策略、流程、方法等具有很大差异。创伤是威胁人类生命的一大元凶，据世界卫生组织（WHO）报告，其造成全球人类10%的死亡和16%的残疾，我国每年死于各类创伤的总人数70余万，决定创伤死亡率转归的关键一环，取决于创伤导致致命并发症心脏骤停的心肺复苏术（CPR）。创伤性心脏骤停（TCA），通常是指外部暴力作用于人体，产生机械性损伤和失血缺氧，引发的心搏、呼吸、意识停止的临床心脏骤停综合征，也称濒临死亡状态，而通过建立人工循环和呼吸的心肺复苏术，就成为抢救创伤性心脏骤停患者“起死回生”的主要手段。围绕创伤性心脏骤停的特点，结合安倍因枪击导致创伤心脏骤停院前心肺复苏案例，强化创伤性心脏骤停心肺复苏体系建设，籍以走出创伤性心脏骤停的抢救存活率仅为0~3.7%之窘境。

反观一：强化创伤性心脏骤停前期心肺复苏防控观

是指外部暴力作用于人体产生机械损伤和失血缺氧，尚未发生创伤性心脏骤停前的时期（围心脏骤停期），依据创伤病理“三个死亡”高峰时刻，针对引发心脏骤停的高危因素，采取早预识、早预警、早预防的 “三预”准心肺复苏防控举措，通过“关口”前移先“筑坝”，控制可逆病因达到消减创伤性心脏骤停发生率的心肺复苏举措。能否积极准确的对严重创伤患者采取干预措施，是降低患者死亡率的关键，美国战伤救护的研究统计表明，导致战伤死亡的首位原因是大出血，占全部死亡的60%，急性失血是创伤患者首要的可预防性死因，因此做好现场止血，就能有效地减少大部分创伤性死亡。尤注意把握好三方面：（1）防控创伤的第一个死亡高峰，创伤后几分钟就可出现创伤性心脏骤停，有50%即时死亡，此刻与死神赛跑，主要防控心脑重要脏器及大血管毁损导致的创伤性心脏骤停；（2）防控创伤的第二个死亡高峰，创伤后数分钟内可出现创伤性心脏骤停，如何把控好创伤抢救这一“黄金时间”，主要防控低血容量性休克、窒息、张力性气胸、心包填塞、挤压综合征、颅脑损伤和脑疝等；（3）防控创伤的第三个死亡高峰，创伤后数周可出现创伤性心脏骤停，创伤患者虽经过抢救伤情已控制，基于患者伤情复杂及抵抗力下降等诸多因素，主要防控严重感染或器官功能衰竭导致的创伤性心脏骤停。

反观二：强化创伤性心脏骤停中期心肺复苏融合观

是指外部暴力作用于人体，产生机械损伤和失血缺氧导致的心脏骤停时期中，针对原发创伤性心脏骤停、继发创伤性心脏骤停、诱发创伤性心脏骤停“三个类型”采取的标准化、个体化、多元化心肺复苏精准整合举措，体现提升创伤性心脏骤停抢救成功率的多维心肺复苏融合观。创伤性心脏骤停中期心电图特征是心室静止、心电分离、心室纤颤三种表现形式，揭示出了心脏骤停的不同病因引发的心脏骤停的三种类型。能否精准的对创伤性心脏骤停患者采取心肺复苏，实现自主循环恢复（ROSC），是提升患者生存率的重要基础。既往很多文献报道心脏骤停患者的初始心率为心室颤动者占80%，而创伤性心脏骤停患者并非如此，创伤性心脏骤停的首发心律表现为室颤者∠3%、无脉电活动（PEA）30%~60%，并恶化为心电静止，很显然这与非暴力导致的心脏骤停患者初始心律排序是截然不同的，故创伤性心脏骤停患者大多不适宜用AED。

如何认知造成创伤性心脏骤停的“伤心”缘由，尤注意把握好三方面：（1）原发创伤性心脏骤停的心肺复苏，外部暴力直击人体心脏及血管产生心脏骤停所进行的心肺复苏，常见心脏穿透伤、心脏及大血管破裂，不宜用标准胸外按压心肺复苏，因为人们不能对“空的心脏”进行按压，除选择开胸心肺复苏术、剖胸探查、控制出血等救心融合方法外，开腹膈肌下抬挤心肺复苏术可派上用场。（2）继发创伤性心脏骤停的心肺复苏，外部暴力直击人体非心脏及血管产生心脏骤停所进行的CPR，常继发于除心脏外脏器严重损伤及失血。由于低血容量、心脏压塞、张力性气胸或胸部外伤所致的心脏骤停,胸外按压的效果不如正常血容量性心脏骤停,腹部提压心肺复苏术（ACD-CPR）应运而生。腹部提压心肺复苏术是源于临床上针对心脏骤停实施传统的胸外按压禁忌证限制及效果不佳而产生，且在实施传统的胸外按压心肺复苏过程中约30%～80%并发肋骨或胸骨骨折，骨软骨交界分离导致肺、胸膜及心脏损伤，从而限制了对传统胸外按压技术的实施，影响了心肺复苏的成功率，由此探索出“胸路不通走腹路”的循环与呼吸并举的心肺复苏新方法。（3）诱发创伤性心脏骤停的心肺复苏，外部暴力直击人体诱发创伤应激精神心理变化而产生的心脏骤停所进行的心肺复苏,创伤不仅仅造成人们机体组织的损伤且会对精神心理产生一定的影响，创伤诱发创伤性心脏骤停主要分为交感神经系统失衡情绪紊乱型、呼吸中枢调节异常情绪紊乱型、心血管事件激发情绪紊乱型。通过科学进行有效的自我情绪管理，使个体和群体对自身情绪和他人情绪的认识、协调、引导、互动和控制，主动有意识地调适、缓解、激发情绪，以保持适当的情绪体验与行为反应，避免或缓解不当情绪与行为反应的实践活动，预防由创伤情绪紊乱引发的心脏骤停至关重要，将有助于预防创伤诱发创伤性心脏骤停的发生。

反观三：强化创伤性心脏骤停后期心肺复苏再生观

是指外部暴力作用于人体，产生机械损伤和失血缺氧导致的心脏骤停，经初级或高级心肺复苏支持自主循环恢复或复苏终止后的时期，遵循复生、超生、延生的 “三生”心肺复苏方略，以使创伤性心脏骤停患者获得最佳生命转归之心肺复苏再生观。创伤性心脏骤停后期的复生，是自主循环恢复后的首要目标包括稳定复苏后血流动力学、优化生命参数及解除创伤性心脏骤停病因和诱因的生命支持时段；创伤性心脏骤停后期的超生是指由复生阶段到器官功能恢复的“超级生命支持”的“超生”时段；创伤性心脏骤停后期的延生，人的生命发生危急时，经过积极救治没能成功，或经过一系列生命支持也无生还可能而注定即将死亡时段，把尚有足够活力的器官（心脏）“嫁接”他人身上，即器官捐献与器官移植，让死亡者的生命借助别人的身体得到不同程度的延续，这种生命接力可谓是创伤性心脏骤停后期延生的广义心肺复苏内涵。创伤性心脏骤停后期心肺复苏再生观，从“起死回生”到“向死而生”，呈现了 “生老病死”生命循环的良性转归。近年来，我们倡导的“黑金”时间，是指终止心脏骤停后，对机体的器官、组织、细胞继续提供人工循环与呼吸保障，最大限度的减低器官、组织、细胞损害的这段时间。在“黑金”时间10分钟内终止心脏骤停的器官采取相应的拯救措施，满足其移植再生的需求，完善“救命”到“救器”达到延续生命向死再生心肺复苏之目的。

参考文献：

[1]王立祥 刘中民 创伤性心搏骤停心肺复苏观[J]中国创伤骨科杂志，2022年4月第24卷第4期Chin J Orthop Trauma, April2022,Vol.24,No.4

[2]王立祥 刘中民 中国心肺复苏建设概论[J].中华危重病急救医学2021年9月第33卷第9期Chin Crit Care Med，September2021，Vol.33，No.9