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鼠疫的防控和抗菌治疗

达医晓护
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这是达医晓护的第2149篇文章

历史上鼠疫暴发期间的危害极为严重,甚至影响历史进程,但随着抗生素的发明和广泛应用,鼠疫相关的病死率显著降低。对于鼠疫不必过于恐慌,只要做好个人防护,发病后及时就诊,可以痊愈。鼠疫的防控需要根据疫区或非疫区分别对待处理,可以有效控制疫情播散。氟喹诺酮类,磺胺类等抗生素可以有效控制病情,并可作暴露后的预防用药。

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鼠疫历史上曾有多次的鼠疫流行,其在公元六世纪,十四世纪和十九世纪末世界性鼠疫的暴发最为严重,导致了全球1.6亿人的死亡,各大洲都受波及。近代最大的暴发是20世纪30年代鼠疫大流行,波及全球60个国家,导致近千万人口死亡。但自从抗生素广泛应用后,鼠疫的危害逐步减少,未再引起世界性的大流行和大量人口的死亡。自1990年代以来,较大的暴发多数发生在非洲地区,刚果民主共和国和马达加斯加。2017年非洲马达加斯加的鼠疫暴发,确诊的2348例患者202例患者病死,病死率约8.6%。我国1987至2018年间共报道鼠疫588例,因病死亡83例,病死率约14.12%,主要发生在云南,贵州,青海,西藏等地区。近年来全球鼠疫的确诊病例有上升趋势,20世纪90年代病例数较80年代增长近3倍,但病死率基本在7.8%左右。同时由于全球范围内的物流,人流的加速,疾病的扩散也加速了,近期北京也报道了2例输入性确诊病例,引起了社会的广为关注。对于鼠疫不必过于恐慌,只要做好个人防护,发病后及时就诊,可以痊愈。

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1.鼠疫的流行区域及防控原则

根据鼠疫的流行发病特点,可以根据疫区或非疫区分别对待处理,可以有效控制疫情播散。鼠疫的自然疫源地指有动物鼠疫存在和流行的地区,主要分布在亚洲,非洲和美洲等53个国家;我国有19个省区,有动物鼠疫存在,主要在西北(甘肃、内蒙古自治区、青海等),西南(云南,贵州,广西等)等区域。疫源地的传染源包括动物与患者,主要宿主动物包括啮齿类动物(旱獭,沙鼠、黄鼠、家鼠等),食肉动物(犬、狐狸、狼等),绵羊,黄羊,牦牛等动物。疫区的鼠疫主要通过带菌跳蚤的叮咬,接触受染动物(剥食病死动物等),或吸入带菌的飞沫感染。旱獭等鼠疫疫源地内,狩猎者或野外务工人员等较易受感染;家鼠鼠疫疫源地内室内感染较多。对于野外工作人员,发现有病死动物时联系向当地卫生部门,并避免直接接触接触死亡的动物,或戴手套处理。使用含有避蚊胺(DEET)的驱虫剂来防止跳蚤等虫叮咬。室内感染多的疫源地,需要清除杂物堆,消除啮齿类动物在房屋内的筑巢场所。一旦与患者和病死动物接触可以使用药物预防。生活在疫区的人根据个人愿望可以戴口罩,但必须妥善使用和处理口罩,避免因口罩使用和处理不当使自己成为感染源。一旦发现疫情,地方卫生部门要及时向上级部门报告疫情,进行疫区消毒,保护易感人群,妥善处理鼠疫患者尸体。由于交通的便捷,非疫区鼠疫的传入风险加大。患者的早期识别,隔离是非疫区防控的关键,可以避免鼠疫在当地扩散。一旦确诊需要将患者收治于转门机构,负压隔离病房内治疗。减少患者飞沫传播,做好医务人员的个人防护,必要时可以预防使用药物。对常规的医疗机构,主要还是指导医护人员正确使用口罩,注意个人防护,可以有效预防鼠疫感染。

2.鼠疫的治疗方案

鼠疫发病后除了一般的隔离,对症支持治疗外,抗生素可以有效控制病情。

(1)首选氨基糖苷类,链霉素和庆大霉素

链霉素是对抗鼠疫耶尔森氏菌最有效的抗生素,是治疗鼠疫(尤其是肺炎形式)的首选药物,以30 mg / kg /天(最多2 g /天)的肌注分剂量进行治疗,可以持续10天或体温恢复后3天。庆大霉素也可用于动物和人鼠疫。

(2)氯霉素

氯霉素可以替代氨基糖苷类抗生素,适用于鼠疫脑膜炎,胸膜炎,眼内炎或败血症。剂量应为50 mg / kg / day,分次给药,可以通过肠胃外给药,也可以在耐受的情况下口服10天。也可与氨基糖苷类药物联用。

(3)四环素

具有抑菌作用,轻症患者较为有效。口服负荷剂量为15毫克/千克四环素(总量不超过1克),然后应以25-50毫克/千克/天(最多2克/天)的剂量服用10天。也与其他抗生素一起使用。

(4)磺胺类

广泛用于鼠疫的治疗和预防。剂量为2-4 g,然后每4-6小时1 g的剂量,持续10天。在儿童中,口服负荷剂量为75 mg / kg,然后分六次口服150 mg / kg /天。甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基恶唑的组合药物已用于治疗和预防鼠疫。但是有研究表明,与使用链霉素,氯霉素或四环素类抗生素相比,死亡率更高,并发症增加,发烧时间更长。

(5)氟喹诺酮类

环丙沙星,在体外和动物研究中均显示出对鼠疫耶尔森氏菌的良好效果。口服环丙沙星已在临床用于治疗肺鼠疫在内的鼠疫患者,获得了良好的疗效。每日2次口服,15mg/kg 体重,最大剂量不超过750mg。左氧氟沙星已被批准于鼠疫的治疗和暴露后的预防用药,相对副作用小,可以静脉和口服使用。莫西沙星也已批准用于治疗患有肺炎鼠疫和败血性鼠疫的成年患者,和暴露后的预防用药。

注意抗生素使用时必须注意:青霉素,头孢菌素,大环内酯类抗生素不适用于治疗鼠疫。

早期识别鼠疫患者是减少疫情播散的重要手段,疫区患者出现高热、咳嗽、咯血症状时应考虑做鼠疫病原检测,并做好患者救治和隔离措施;非疫区患者出现相关症状时,需要询问近期有无到疫区的流行病学史,必要时行相关病原学筛查。我国的传染病防治法于1989年通过立法,并在2013年做了修订,其中鼠疫和霍乱定为甲类传染病。但由于近年医疗技术的进步,传染病疾病谱也在发生重大的变化,传统的传染病威胁在降低,新发突发传染病的威胁日益加大,法定传染病的疾病谱也应做相应修订。鼠疫等抗生素治疗有效,病死率不高的传染病可以降低危险等级;埃博拉出血热,中东呼吸道综合征等高致病性传染病应当列入。

作者:上海市公共卫生临床中心感染科

凌云 卢洪洲