有位患者问华子,他在发现颈动脉斑块之后,一直在服用他汀类药物。但是他听说长期服用他汀类药物,有导致糖尿病的风险,问华子怎么办,他汀类药物还能不能长期吃了?华子对他说,药物治疗本身就是一柄“双刃剑”,作用与副作用一定会同时存在,我们只能进行权衡,尽量减轻副作用,但很难完全避免。
一、他汀类药物与动脉粥样硬化动脉的粥样硬化斑块,是因为血液中的胆固醇侵入到动脉内膜中而形成的。而斑块的危险性,在于其是否容易破溃。而他汀类药物的作用,可以降低血脂,减缓甚至中止硬化斑块的进展,还可以改善动脉内膜的代谢,稳定斑块,使之不易破溃;还可以增加斑块内核的密度,使斑块缩小,从而起到逆转斑块的作用。
在众多的临床研究中,都证实了他汀类药物可以稳定和逆转粥样硬化斑块,在减少心脑血管事件发生方面发挥着重要的作用,患者持续用药时间越久,发病率就越低。而且,这个作用尚无其他药物可以替代。因此,他汀类药物是所有心脑血管高危人群,最重要的预防用药。
二、他汀类药物与糖尿病风险但是在长期服用他汀类药物的人群中,发现了多种他汀会增加糖尿病的风险。他汀类药物对血糖的影响,主要在于他汀使内源性胆固醇合成减少,所以机体对外源性胆固醇吸收增加,从而加重了对胰腺中胰岛细胞的炎性刺激,影响胰岛细胞分泌胰岛素,增加胰岛素抵抗,最终使得血糖升高。
糖尿病风险的增加,与他汀类药物的剂量和具体品种相关。有研究显示,在大剂量使用他汀类药物时,会增糖尿病风险显著增加,而在正常剂量使用的时候,对血糖的影响则不大。如每天40mg的普伐他汀、2mg的匹伐他汀、10mg的阿托伐他汀对血糖影响并不大,其中普伐他汀甚至还可以改善胰岛细胞功能,更有利于血糖的控制。
但是大剂量的他汀,比如说每天服用80mg的阿托伐他汀、40mg的瑞舒伐他汀等,就会使糖尿病的风险显著增加。
亚洲人对他汀类药物更为敏感,所以大部分中国人仅使用中低剂量的他汀类药物,即会对血脂产生满意的控制,而不需要使用大剂量他汀。关于他汀增加糖尿病风险,主要见于欧美国家大剂量使用他汀类药物的人群。
三、合理使用他汀类药物他汀类药物的剂量与药效,并不是等比例增加。把他汀类药物的剂量增加一倍,其降低血液中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的作用并不能随之翻倍,而是仅会增加6%。
所以在临床应用的时候,对基础血脂超高者,并不建议使用大剂量他汀类药物,而是与其他降脂药物联用,比如说与肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布联用,可以使LDL-C继续下降15%以上,从而避免大剂量使用他汀的副作用。
四、药效与风险的权衡他汀类药物会使患糖尿病的概率,增加大约千分之一,但会使心脑血管疾病的发作概率下降千分之五。中国有句老话叫“是药三分毒”,采用药物治疗,一定会出现与治疗目的无关的副作用。面对获益与风险,如何取舍,是个需要权衡的问题。
对于一些风险性很低的斑块,并不需要用药治疗。只需要进行健康的生活方式,平时多注重对斑块的监测就好。而那些高风险的人群,使用他汀类药物治疗的获益远大于风险。
那些高风险的人群,本身也是糖尿病的易发人群。如果发生糖尿病,高血糖所带来的损害,需要十几年的缓慢进程。只要在疾病发生之前认真使用降糖药物控制好血糖,就可以阻止这个损害过程。
而且糖尿病所致的损害,主要就是损害血管内膜,使胆固醇侵入形成粥样硬化斑块。而他汀类药物,同样可以逆转糖尿病所致的动脉粥样硬化斑块。所以对于糖尿病患者,只要病情需要,使用他汀类药物并没有问题。
总结一下,他汀类药物有导致糖尿病的风险,但是在治疗斑块上的作用也无可替代。通过合理用药可以降低风险,但不可能完全避免。只能根据疾病情况,权衡获益与风险由医生选择是否用药。
所有的医疗行为,都可以视为一场“赌博”,医生只能尽量增加患者获胜的概率,但不能保证一直会赢。想避免“赌博”的风险,那就要注重健康生活,远离不良习惯,让自己健康不生病才可以。我是药师华子,欢迎关注我,让我成为您身边的药剂师。