治疗简介
头部伽玛刀作为放射外科的金标准,从它问世以来都是一次性大剂量照射。它通过立体定向空间聚焦的方法,将多束伽玛射线全方位汇聚于肿瘤,进行一次性大剂量照射,使肿瘤变性坏死,具有创伤轻、周期短、痛苦小等优点。但针对体积较大的恶性肿瘤,这种“一次性大剂量照射”,不仅不能在短期内使肿瘤变小消失,而且会导致明显的副作用,甚至颅内高压。因为恶性肿瘤的乏氧瘤细胞可以耐受一次性大剂量照射,而且过大的治疗范围会明显增加“一次性大剂量照射”对周围正常组织的损害。只有“伽玛刀剂量分割治疗”能解决这个矛盾,攻克恶性肿瘤治疗这个难关。
“剂量分割”就是将肿瘤致死剂量分成若干份,进行多次重复照射。它在常规放射治疗中被普遍采用,可在头部伽玛刀中却没有先例。胡泽勇医师在总结多年应用伽玛刀的经验后,最早将两者联系起来,提出“伽玛刀剂量分割治疗”的概念,为脑内较大恶性肿瘤的伽玛刀治疗带来了新的希望,实践证明这具有划时代的意义。
“剂量分割”可以提高伽玛刀对肿瘤的控制率,降低其对正常脑组织的损害。其放射生物学理论依据在于:①多次重复照射可以将上一次照射残存下来的肿瘤乏氧(休眠)细胞在它再氧合(再增殖)后杀灭之;②由于脑组织对射线的耐受剂量高于肿瘤组织,当每次的照射剂量降低至这两者之间时,射线能致死性损伤肿瘤细胞,却对正常脑组织只产生亚致死性损伤;前一种损伤是不可逆的,而后一种损伤在治疗间期(大于6小时)内可以自行修复。1
治疗过程“伽玛刀剂量分割治疗”是在连续数日内多次进行的,基本过程与常规的伽玛刀治疗相同,首先在局麻下安装立体定位架及其重复安装部件,测量并记录定位架的安装参数;然后进行核磁共振(MRI)定位扫描,并将MRI图像输入治疗计划系统(TPS)中,经过定位架注册、靶区勾画、布置靶点、剂量三维适形等步骤来制定治疗计划,选择好肿瘤周边等剂量曲线和治疗剂量以及剂量分割次数;最后就是连续数日内的多次重复照射治疗,每次治疗结束时摘除头部定位架、留置可重复安装配件,下次治疗前按照安装参数原位安装定位架,并测量头形参数以确定头架原位安装无误,治疗全部结束后摘除定位架和重复安装配件。治疗间期常规口服镇静、止吐、止痛和消炎等药物以消除不适。治疗的关键在于准确的定位和合理的治疗计划,以保证正常组织不受损害,同时控制肿瘤生长。
“伽玛刀剂量分割治疗”是颅内恶性肿瘤综合治疗的手段之一,有时作为首选治疗方案,有时作为辅助治疗手段,但都应该和其他治疗手段相结合,在“伽玛刀剂量分割治疗”以后要及时结合放疗和化疗等。
大型脑转移瘤伽玛刀剂量分割治疗进展伽玛刀立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)治疗颅内中小型转移瘤已被证明是一种安全、有效的治疗方法。然而,对于大型脑转移瘤,SRS治疗的预后及肿瘤控制率并不尽如人意。随着脑转移瘤发病率不断增加,探索一种针对大型脑转移瘤安全有效的治疗方法迫在眉睫。现代SRS治疗技术发展迅速,其概念和内涵正在发生着变化,从经典的单次大剂量发展到5次以内的聚焦照射均属SRS范畴。以经典单次大剂量伽玛刀治疗为基础的伽玛刀剂量分割治疗( fractionated stereotactic radiosurgery,FSRS) 在临床上的应用逐渐增多并受到关注。越来越多的研究表明在脑肿瘤治疗的过程中 FSRS以其独特的优势发挥了重要作用,很多学者尝试着运用这种治疗手段治疗大型脑转移瘤并不断改进。现就大型脑转移瘤 FSRS治疗进展作一综述。
脑转移瘤是最常见的颅内恶性肿瘤,其病情进展快,预后差,未经治疗患者生存期一般为1~3个月。因此最大程度提高肿瘤控制率,改善生活质量,延长生存期是脑转移瘤治疗的目标。脑转移瘤在选择治疗方式时需要考虑患者自身情况、临床症状、肿瘤的病理性质及病灶的数目等多种因素。主要的治疗方式有手术外科切除、全脑放疗( WBRT) 、化疗、立体定向放射外科、立体定向放射治疗、分子靶向治疗等,很多情况下要根据患者病情采取多种方法综合治疗。2
伽玛刀治疗脑转移瘤自1993年起,我国引进第一台leksell G型伽玛刀,自此开始了SRS治疗时代。头部伽玛刀治疗技术是运用伽玛射线,联合计算机及影像技术进行三维聚焦式精准大剂量照射。随着治疗例数及经验的不断累积,观察到其对颅内疾病尤其是脑转移瘤的疗效是惊人的,并且具有精准、微创、便捷、经济等优势。SRS技术对中小型脑转移瘤的疗效与预后得到业界学者的广泛认同,当然,其不足之处在于当肿瘤较大时,肿瘤的局部控制率会明显降低,并且增加了放射并发症的发生率,在一定程度上限制了伽玛刀技术的应用和发展。Vogelbaum等报道当使用15Gy 的照射剂量时,直径在3~4cm 和小于2cm的肿瘤的一年局部控制率分别为45%和85%,可见在同等的照射剂量下,较大的肿瘤局控率显著降低。因此要保证较高的肿瘤控制率,需要更大的照射剂量,但矛盾的是,大型肿瘤需要降低照射剂量,以保护正常组织,因此需要寻找针对大型脑转移瘤安全有效的治疗方法。
外科手术及全脑放疗治疗脑转移瘤大型脑转移瘤一直被认为是伽玛刀治疗的相对禁忌证,因其所给的剂量受到了肿瘤体积的限制。一般情况下,大型脑转移瘤的治疗应优先考虑外科手术切除,以尽快降低颅压,减轻肿瘤及水肿造成的神经压迫症状。但并不是所有的患者都能承受手术,这取决于患者的身体条件以及病灶的数目,大多数脑转移瘤患者因体质差病灶数目多并不适合开颅手术。全脑放疗一直是脑转移瘤的标准治疗方法,但放疗后神经认知功能下降是不可避免的,对于大型或不敏感转移瘤疗效差。一些研究表明,单独的 SRS 与 WRBT相比,可提高肿瘤局部控制率同时避免远期的神经认知功能障碍,提高患者的生活质量。临床上最为棘手的问题是针对不敏感肿瘤或较大肿瘤以及放疗后复发肿瘤。Eaton等学者报道,利用 FSRS 治疗大型脑转移瘤患者47例,1年局部控制率,颅内无进展生存率和整体生存率分别为61%、55%和73%,而放射并发症发生率只有7%。单纯全脑放疗不能有效地控制肿瘤时,SRS局部补量也是一种不能忽略的治疗方式。适形调强放射治疗是另一种重要的局部治疗方法,其定位准确,按照肿瘤形态进行照射,既增加肿瘤的局部受量,又降低周围正常组织损伤。Assouline 等运用适形调强放疗治疗脑转移瘤,结果显示,调强组中位生存期为8.9个月,明显强于常规放疗组的4个月。在不具备SRS技术的条件下,可优先考虑适形调强放疗。然而,即使是调强放疗,其所达到的剂量较 FSRS 而言仍属于小剂量;并且调强放疗价格比较贵,治疗时间长,给患者造成的经济压力较大。
FSRS治疗颅内大型脑转移瘤一般来说,伽玛刀治疗属于一次性治疗,但对于大型的脑转移瘤来说,这种一次性的大剂量照射很难完全摧毁肿瘤细胞,并且会造成脑水肿、脑坏死等严重的并发 症,据此FSRS 技术应运而生,其最大特点是将可以使肿瘤致死的单次伽玛刀照射剂量,分割成若干分进行重复照射,不但具有“刀” 的特性,又利用了常规放疗“分” 的形式,既提高了肿瘤控制率,又降低了放射不良反应的发生。与传统放疗相比,FSRS 技术具有剂量分布集中、剂量变化陡峭的特性,可在不增加周围正常脑组织的受量的情况下,大幅度增加肿瘤的局部受量。
综上所述,FSRS治疗是在经典伽玛刀治疗的基础上结合分次放疗的治疗模式而衍生的治疗手段,通过降低单次治疗剂量,增加治疗次数,降低正常组织毒副作用,以达到在保证患者生存质量的同时提高肿瘤的局部控制率的目的。 FSRS治疗的具体适应证、治疗程序、治疗方案等尚缺乏统一标准,需要大量的临床病例进行回顾性及前瞻性研究。3