[科普中国]-老年人胸腔积液与胸膜炎

胸腔积液是指胸膜腔内液体产生与吸收的平衡失调，产生量超过吸收量使胸腔内液体超过正常。老年胸腔积液与中青年有一个很大的不同，前者以癌性胸水为多见，并有逐年增高的趋势，而后者则绝大多数为结核性的。胸膜炎是致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。

病因老年人胸腔积液与胸膜炎的病因十分复杂，大致上可以分为三大类：

1.漏出性

常见于心血管疾病，如心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉梗阻等；肝肾疾病合并低蛋白血症时。

2.渗出性

常见于感染性炎症，如结核、病毒、化脓性细菌、真菌、寄生虫等；恶性肿瘤，包括原发肺癌、肺转移癌、淋巴癌及胸膜间皮瘤等；变态反应性炎症，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；化学性炎症，如尿毒症等。

3.血性

常见于恶性肿瘤、肺梗死、外伤等。

临床表现老年胸腔积液与胸膜炎的临床表现可以分为两大类，一是原发疾病征象，二是积液压迫征象。

压迫症状的轻重取决于胸水生成的速度、积液量的多少及基础肺功能状态。积液量0.5，则诊断为血胸。白细胞计数在（0.5～2.5）×109/L者，一般为结核性或肿瘤性胸液；>10×109/L者，常为化脓性感染的特征。

（3）生化分析 漏出液蛋白定量L,以白蛋白为主，黏蛋白定性试验阴性反应；渗出液含蛋白较多（>30g/L），且多为浆液黏蛋白，故定性试验呈阳性反应。根据胸液和血液中总蛋白和乳酸脱氢酶(LDH)含量的比较，能较好地区分出漏出液和渗出液：①胸液蛋白与血清蛋白之比>0.5；②胸液LDH>200U/L；③胸液LDH与血清LDH活性之比>0.6。

（4）酶活性测定 ①腺苷脱氨酶（ADA），界限为45U/L。>45U/L有助于感染性胸腔积液，尤其是结核性胸膜炎的诊断。肿瘤（淋巴瘤除外）时此值降低。②LDH及其同工酶，胸液中LDH含量及其与血清中含量的比值对于鉴别胸液的性质有一定的价值。化脓性胸腔积液中LDH可>1000U/L，均值可达正常血清的30倍，癌性胸液LDH总活性约为自身血清LDH活性的3.5倍。③淀粉酶，胸液淀粉酶升高常见于急性胰腺炎、胰腺创伤及胰腺肿瘤。食管破裂引起的胸液唾液淀粉酶升高，偶也可见于支气管癌或其他恶性病。④溶菌酶（LZM），胸液LZML者提示可能为恶心，>80g/L者提示可能为结核性。⑤血管紧张素转换酶（ACE），结核性胸液中ACE（pACE）及血清中ACE（sACE）均有增高。pACE>30U，pACE/sACE>1时，提示结核性胸液；pACE1，提示恶性胸腔积液。CEA作为肿瘤辅助诊断，评价疗效和判断预后均有一定的价值。②T淋巴细胞亚群测定，结核性胸液中T淋巴细胞含量，CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血，而恶性胸液中CD3、CD4及CD8的绝对值和CD8的百分数显著低于外周血。③聚合酶链反应（PCR）和核酸探针技术，可用于病原微生物引起的胸腔积液的诊断。目前应用于临床的主要是结核分枝杆菌的监测，有助于结核性胸膜炎的诊断。④免疫组织化学检测，细胞角蛋白是最常用的上皮性肿瘤标志物之一，可出现在鳞癌和腺癌中，其对胸液癌细胞的诊断率为40%～67%。

（6）细菌学检查 渗出性胸液离心后，行革兰染色或抗酸染色及病原体培养分离，可确定病因诊断。在结核性和真菌性胸腔积液中，大量胸腔积液浓缩后培养可提高阳性率。结核性胸膜炎患者大量胸液离心后培养，阳性率为25%。

（7）细胞学检查 胸液中找到恶性细胞有助于肿瘤的诊断。恶性胸液癌细胞检查阳性率一般可达50%～60%，胸液中出现的恶心细胞以肺腺癌细胞最为常见，次为乳腺癌，第三是淋巴瘤及白血病浸润。66.7%以上患者胸液中可找到恶性细胞。

2.经皮针刺胸膜活检术

原因不明的胸腔积液，尤其是渗出性胸液，是胸膜活检的指征。

3.胸腔镜检查

本方法是诊断胸膜腔疾病最直接、准确、安全、创伤小、并发症少的侵入性手术。原因不明的胸腔积液的病因诊断和慢性持续性胸腔积液的治疗，是胸腔镜检查的主要指征。

五、诊断确定有无胸腔积液。根据病史、体征，结合X线和超声检查进行诊断。

六、治疗1.恶性胸腔积液的治疗

恶性胸腔积液增长迅速，常引起压迫性肺不张和限制性通气功能障碍，纵隔移位及回心血量减少，从而影响呼吸循环功能，严重威胁患者生命。所以，在全身治疗的同时应给予积极的胸腔局部治疗。局部治疗主要包括3个方面：

（1）胸腔抽液与闭式引流 大多数患者单纯抽液只能暂时缓解症状，一次大量抽液后肺功能改善并不明显，如抽液量过大或过快，还可能引起纵隔摆动和肺复张后肺水肿而危及生命。此外，反复抽液由于蛋白的大量丢失而加重患者消耗。闭式引流（最好用套式穿刺针导入硅胶管）可以少量缓慢排液或间歇少量排液比较安全，引流排液比较彻底，可望较好地改善压迫症状，使胸腔局部化疗药物能达到有效浓度，结合负压吸引可使胸膜粘连更趋完善，其疗效优于单纯抽液。

（2）胸腔局部化疗 注药前应尽量排尽胸液或闭式引流，待胸液大部分排出后注入药物，然后夹管，24～48小时后拔管。化疗药物可根据癌细胞类型选择，常用的有顺铂（DDP）、丝裂霉素C（MMC）、多柔比星（阿霉素）、氟尿嘧啶。若3次仍无效应考虑换药或多种联用。局部还可以采用免疫调节剂，常用的药物有短小棒状杆菌（CP）。

（3）胸膜粘连术 胸液复长迅速，或局部化疗效果欠佳，或全身化疗骨髓抑制明显而难以同时局部化疗者，可以考虑行胸膜粘连术。一般注药后24～36小时引流液开始逐渐减少，于第4天左右胸液消退，粘连术的有效率为50%～70%。

2.结核性胸膜炎

治疗原则为全身抗结核药物治疗加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次进行，尽量抽尽胸液，残留积液易导致胸膜肥厚粘连或形成包裹性积液。关于皮质激素的使用问题素有争论，多数学者主张治疗1周后仍有发热者应加用泼尼松，退热后即减量，总疗程为1个月。胸腔局部一般不宜注射抗结核药，它可能促使形成包裹性积液。

3.病毒性胸膜炎

它通常是少量的自限性积液，无需抽液。若系中多量积液，则在抗病毒治疗的同时行胸腔抽液以缓解压迫症状。

4.包裹性胸腔积液

小的包裹性积液一般无需特殊处理。较大的或多发的包裹性积液，可以在CT或超声指导下采用套式穿刺针导入引流管，负压吸引有助于积液腔闭合和肺复张。

5.漏出性胸腔积液

它的关键在于原发病治疗，少量积液者在原发病改善后将自行消失；中多量积液影响呼吸。循环功能时应适度抽液以缓解压迫症状。

6.脓胸和类肺炎胸腔积液

可用2%～4%苏打液冲洗胸腔后注入敏感抗生素。根据积液复长情况多次施行。