事故经过
联合航空173号班机,是一班自美国纽约肯尼迪国际机场起飞,经停科罗拉多州丹佛国际机场,前往俄勒冈州波特兰国际机场的定期航班。肇事航班于1978年12月28日,由航空器注册编号 N8082U的麦道 DC-8-61执飞。航班在进场时,在起落架放下后代表鼻轮及主起落架的三盏绿灯只有两盏亮起。由于正副机长在检查及排除故障时不断盘旋于波特兰周边地区,航班最终与于一小时后因燃料耗尽而在第158大道东北和东伯恩赛德街附近人烟稀少的邻近地方坠毁,造成机上189人中10人遇难、24人重伤,时距波特兰国际机场仅11公里。
事故调查及原因美国国家安全运输委员会调查指出,当起落架被放下时,曾经听到有一声巨大的撞击声。这一不寻常的声音同时伴随着不正常的震动以及飞机不正常的偏航。飞机右侧主起落架的伸缩气缸组件由于腐蚀而失效,造成右侧主起落架自由下落。虽然右侧起落架已经放下并且锁定,但这一快速而非正常的自由下落导致了一个微型快动开关的过度损坏,进而造成回路阻断以至于驾驶舱内显示起落架放下并锁定的绿灯没有亮起。正是这一系列的异常状况(巨大的噪声,振动,偏航和没有亮起的绿灯)使机长放弃降落,从而获得更多的时间找出故障原因并且让旅客做好紧急降落的准备。尽管这一放弃降落的决定是正确的,事故依旧由于机组人员过于专注于排查故障而忽略了计算燃料耗竭时间而发生。
“安全委员会认为这一事故证明了一个经常性的问题——驾驶舱管理和团队合作在飞机飞行中发生故障情况下的产生差错……因此,安全委员会仅仅作出以下结论,机组人员未能将燃料余量和距离机场的时间和距离所需消耗的燃料关联起来,因为他们的注意力几乎完全转移到排查起落架故障。”1
美国国家安全运输委员会认定以下可能的原因:1
“机长未能适当的监察飞机燃料的状态以及未能对于燃料过低的状态和其他机组人员关于燃料状态的建议作出适当的回应。这导致了所有引擎的燃料耗竭。他对于燃料的忽视是由于专注于一个起落架的故障排查·,并已经准备进行紧急降落所造成的”
美国国家安全运输委员会还认定以下事故相关因素:
“其他两名机组人员未能完全理解燃料状态的紧迫性或未能将他们的忧虑完全传达给机长。”
事件影响这次意外发生后,联合航空在NASA的协助下,于1980年导入航空业界首套“机组资源管理系统”(Crew Resource Management,CRM)。其后CRM系统因其有效管理而逐渐普及于民航业界,并成为标准。
该空难收录于空中浩劫S12E08 "Focused on Failure"
机员资源管理机员资源管理(英文:Crew Resource Management)或驾驶仓资源管理(Cockpit Resource Management (CRM))为一套程序及训练系统,为减少人为错误而产生严重后果。此系统主要为改进航空飞行时的安全,CRM集中于机组人员之间,人与人的沟通、领导力、及决定能力。此训练最初源于美国太空总署因很多航空的意外均为人为错误,而进行的一项关于飞机人员行为科学的研究,目的是为了减少因机员失误而造成的空难。2从此广泛应用于不同的领域,其影响不只于民航界,还包括消防员、航海等,在人力资源管理及企业管治的范畴上亦被加以运用。
联合航空为第一家公司于1981年使用机组资源管理。3
机组资源管理提供一系列知识、技能、态度的训练,包括沟通、了解情况、解决问题、作决定、及团队。机组资源管理为一充份利用资源的管理方法,资源包括设备、程序及人员,为求提高安全及效率。机组资源管理初期用于飞机的驾驶舱,其后用于其他行业。
相似事故东方航空401号班机 - 于1972年12月29日,该洛歇L-1011三星客机由于机长忙于检查机轮是否已放下而忽略飞行高度,而导致客机在迈阿密国际机场降落前完全操作正常下撞地。
LOT波兰航空007号班机 - 于1980年3月14日,该伊留申-62客机在即将降落时飞机引擎失去动力,飞机失去控制,坠毁在波兰华沙,全机87人无一生还。
北欧航空933号班机 - 于1969年1月13日,该麦道 DC-8-62客机因驾驶人员忙于排除起落架灯号问题,导致忽略航机的飞行高度,最后在洛杉矶国际机场跑道邻近的海面坠毁。
哥伦比亚航空052号班机 - 于1990年1月25日,该波音707客机因与航管人员沟通不足及第一次进场失败,之后飞机耗尽燃油,坠毁于纽约长岛以北的Cove Neck的一个小山丘上,73人罹难。