[科普中国]-减缓关节受冲击

解剖部位名。即骨与骨相接之处。凡能伸屈旋转活动的，称为活动关节，如肩、肘关节等；不能伸屈旋转活动的，为不动关节，如腰骶、骶尾等关节之类。

两块或更多的骨头相互连接之处。可分为3大类。不动关节将骨块固定住使其不能活动，例如头颅中各骨块之间的骨缝。微动关节能有一定限度的活动，例如骨柱中各个骨块的连接处。自由活动关节(动关节或滑关节)允许各种各样的活动，包括膝部和肘部的连接关节、臀部及肩部的球窝关节、腕部与踝部的滑动关节。骨块与活动关节交接处覆盖着*软骨(cartilage)，外包关节囊，这种关节囊在厚处形成*韧带(ligaments)。关节囊的里面有一层滑膜，能分泌出润滑液以减少摩擦。

概述：人体部位名。即骨与骨相接之处。凡能伸屈旋转活动的，称为活动关节，如肩、肘关节等：不能伸屈旋转活动的，为不动关节，如腰骶、骶尾等关节之类。

能活动的骨连结叫做关节，它是骨连结的主要形式，一般由关节面、关节囊和关节腔三部分构成。关节面是两个以上相邻骨的接触面，一个略凸，叫关节头，另一个略凹，叫关节窝。关节面上覆盖着一层光滑的软骨，可减少运动时的摩擦，软骨有弹性，还能减缓运动时的震动和冲击。关节囊是很坚韧的一种结缔组织，把相邻两骨牢固地联系起来。关节囊外层为纤维层，内层为滑膜层，滑膜层可分泌滑液，减少运动时的摩擦。关节腔是关节软骨和关节囊围成的狭窄间隙，正常时只含有少许滑液。有些关节还有一些辅助结构：如韧带是连结骨与骨之间的结缔组织束，成为关节囊的增厚部分，可加强骨连结的稳固性；关节盘或关节半月板是位于两关节面之间的纤维软骨，能使两骨关节面的形状相互适应，减少运动时的冲击，有利于关节的活动。关节在肌肉的牵引下，可作各种运动。运动形式有：屈是相连两骨之间的角度减小，伸是角度增大；内收是肢体向正中矢状面靠拢，外展是离开正中矢状面；旋转是骨绕本身的纵轴(垂直轴)转动，如肢体的前面转向内侧是旋内，肢体的前面转向外侧是旋外；屈、伸、内收、外展的复合运动即是环转，这时骨近端在原位转动，远端作圆周运动，全骨运动面呈圆锥形。

骨与骨之间的连接称骨连接。骨连接又分为直接连接和间接连接，关节是间接连接的一种形式。关节由两块或两块以上的骨构成，基本结构有关节面、关节囊和关节腔(如图)。关节面是组成关节的相邻两骨的接触面，一凸一凹，表面覆有一层关节软骨，有减少摩擦和缓冲撞压的作用。关节囊是附着在关节面周围及其附近骨面上的结缔组织囊，关节囊围成的密闭空腔叫关节腔，内有少量滑液。除了这些基本结构，有的关节还有韧带、关节内软骨、关节盂缘、滑液囊等辅助结构。关节的各种结构使关节既具有牢固性、稳定性，又具有灵活性。关节能做屈伸、内收外展和旋转等几种形式的运动。根据关节运动轴的多少和关节面的形态，可将关节分为单轴关节、双轴关节、多轴关节等各种类型。

解剖结构关节的基本结构有关节面、关节囊和关节腔，这些结构为每一个关节所必备的。

1．关节面（articular surface）是构成关节各相关骨的接触面，每一关节至少包括两个关节面，一般为一凸一凹，凸的称关节头，凹者称关节窝。

2．关节囊（articular capsule）由致密结缔组织构成的囊，附于关节面周围的骨面并与骨膜融合，像“袖套”把构成关节的各骨连结起来，密闭关节腔。关节囊的松紧和厚薄因关节的不同而异，活动较大的关节，关节囊较松弛而薄，反之亦然。关节囊可分为内、外两层。外层为纤维膜，内层为滑膜。

3．关节腔（articular cavity）由关节软骨和关节囊滑膜层共同围成的密闭腔隙，腔内有少量滑液，关节腔内呈负压，对维持关节的稳定性有一定的作用.

临床解剖四边孔综合征是Cahill和Palmer在1983年首次提出的，英文文献上仅查到6篇文献，共27个病例，可能不少病人被误诊为胸廓出口综合征或并存于该病之中。该综合征的病因是腋神经和旋肱后动脉(PHCA)在四边孔区受压。在解剖上，四边孔是由大、小圆肌及肱骨干和肱三头肌长头围成。该病可能是一个获得性疾病，因在尸体解剖的研究中，未能发现在术中所见到的纤维束状结构，故不支持该病是以先天性解剖异常为基础的疾病。由于该病很容易被误诊为其他疾病，因此Mekowen提出，在诊断颈椎间盘疾病、胸廓出口综合征以及单侧的上肢带的不适时，均应考虑到四边孔综合征存在的可能性。作者在解剖学研究中发现肱三头肌长头是腋神经卡压的因素之一。术中常规切断部分肱三头肌长头的肌腹有利于松解四边孔。

【临床表现】

四边孔综合征好发于20～35岁的青壮年的优势侧上肢。其特点是肩关节前侧和外侧疼痛，但定位较差，并在小圆肌附着区附近的四边孔区有压痛点，当保持患肢外展、外旋1分钟，可出现症状。除非三角肌明显受累，否则很难发现肌无力和肌萎缩。

1.病史与症状可能有肩部外伤史。患肢呈间隙性疼痛或麻痛，可播散到上臂、前臂和手部，部分病人感肩沉加重、肩部无力。症状在不知不觉中加重，在就诊时已有肩外展障碍。

2.体征

(1)肩关节前屈、外展、外旋时症状加重。

(2)肩外展肌力下降，或肩外展受限，被动活动正常，被动活动不痛。

(3)三角肌萎缩，其他肌肉正常。

(4)从后方按压四边孔有一明显而局限的压痛。

(5)将肩关节置外旋位1分钟可诱发疼痛。

【辅助检查】

1.肌电图：三角肌可有纤颤电位，腋神经传导速度减慢。

2.血管造影：旋肱后动脉闭塞，常可提示腋神经受压，但无肯定价值。

【诊断要点】

肩部疼痛，肩外展肌力下降，三角肌萎缩，肩外侧皮肤感觉改变，肌电图提示腋神经损伤，三角肌有失神经电位即可确诊。

【鉴别诊断】

1.颈神经根卡压：常有肩胛上神经同时累及，压痛点主要在颈部。

2.肩周炎：肩部被动活动亦受限，肩前二头肌长头处压痛常显著。

3.肩关节冲击症：肩部疼痛存在60°～120°左右的疼痛弧，压痛主要在肩峰下。

【治疗与康复】

1.保守治疗

(1)口服药物：口服消炎镇痛药物。

(2)局部封闭：局部注射醋酸曲安奈德1.5ml+0.5%布比卡因1.5ml，从肩后四边孔处穿孔进针，患者感酸痛胀时慢慢注入药物。

(3)理疗：从肩后四边孔处用激光或红外线照射，每次30min，每日2次。

(4)功能锻炼：主要锻炼三角肌收缩运动，防止发生三角肌萎缩，练习肩外展活动。

2.手术治疗

手术指征：如无三角肌肌萎，肌力减退亦不明显，肌电图显示很轻微的改变，可考虑进行保守治疗。原则上一旦确诊，应手术治疗。

手术方法(Cahill和Palmer)：于肩胛冈下方作一与之平行的切口，切口接着沿肱骨后侧向下呈弧形弯曲，直至肱骨头下侧。然后掀起一个包括所有皮下组织的皮瓣。此时，出血可能较严重，应予电凝止血。否则，当显露深筋膜时，出血将流入术野内的各个小间隙，严重妨碍对神经血管束的辨认。因此在切开深筋膜前彻底止血是绝对必要的。在三角肌的下缘切开深筋膜，自下外侧作切口向上内侧延长。用电刀将三角肌自肩胛冈的附着区剥离，只保留一条肌肉-肌腱组织以便在原位缝合三角肌。在小圆肌的肩袖止点处将其切断并向内侧牵开。然后，在盂肱关节囊的后部作一个小口。即使术后小圆肌未修复，也不会发生任何上肢外旋无力。交替钝性和锐性解剖，将四边孔区域减压。用一根指头伸入四边孔，向前方探查，在切断横穿四边孔的纤维束带之前，手指将遇到阻挡而无法探入。沿神经血管束找到发出分支的主干，切勿损伤任何伴行静脉，这些静脉容易被撕裂而出血。在减压完成后，将一手指置于旋肱后动脉上，外展上肢，根据动脉搏动情况确定减压是否充分。不要将小圆肌重新附着于关节囊上，只需将三角肌修复。

术后处理：患者术后应带上悬吊绷带，直至感觉舒适后去除。鼓励患者早期进行肩关节的运动，避免发生粘连性关节囊炎。

手术当天麻醉消退后，开始活动手指、腕关节。术后3天由医生决定开始“摆动练习”：体前屈(弯腰)至上身与地面平行，在健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环(划圈)动作。术后1周，开始活动肘关节，在不增加肩部疼痛的前提下主动、被动屈伸肘关节。术后3～6周，继续以上练习，做肩部外展、外旋、内旋练习。中期7～10周，康复目标为无痛全范围关节活动、改善肌力、增加功能活动、减少残余疼痛。继续并加强活动度练习。8～10周基本达到全范围活动。后期康复目标为保持全范围无痛活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐恢复各项功能活动。用哑铃等进行肩关节和上肢抗阻肌力练习。不可参加对抗性训练。进行肌力检查，决定可否恢复运动或体力劳动。

本词条内容贡献者为:

杜虎羽 - 副主任医师 - 太原市中心医院 骨科