解读儿童排泄障碍

　　Vera是个性格内向、不善交际的女孩。她从小尿床，工作忙碌的父母开始并不在意，认为长大了自然就会好。可Vera在8岁之后还经常弄湿床褥，父母开始着急起来。最初，父母听说尿床可能是身体虚弱的缘故，但给孩子吃了一些营养品后，状况仍未好转，父母只得每天提醒，有时难免抱怨几句。Vera逐渐发现自己在睡前总是担心会尿床，紧张之下，尿床现象非但没有改善，反而加重了。

　　这是排泄障碍中遗尿症的典型个案。

　　尿床或尿裤子，是每个人小时候都有的经历。18个月到2岁以前，由于大脑和肌肉的发育还不完善，婴儿还基本不能控制自己的排泄。多数宝宝在2～3岁开始接受排泄训练。直到5岁左右，随着儿童大脑皮层的发育，他们能够在清醒时控制自己的排泄，但是偶尔尿床的现象依然比较常见。

　　一般来说，随着孩子年龄的增长，不受控制的排泄现象会逐渐消失。但由于一些因素的影响，有些孩子在年龄较大时依然无法控制自己的排泄行为，有的甚至一直持续到成年，这对个人生活、自尊和人格都会产生深刻的影响。

　　什么是遗尿症？

　　遗尿症是在儿童身上比较常见的一种排泄障碍，患病率在5岁儿童中为5%～10%，在10岁儿童中为3%～5%，在15岁以上个体中约为1%。

　　夜间睡眠时的遗尿症最为常见，也就是我们常说的“尿床”。而白天发生的遗尿症可被称为“尿失禁”，可能是由某种突发刺激而导致，或者是由于不愿上厕所等原因故意憋尿而引起。

　　遗尿症和遗传因素有高相关性。若母亲患有遗尿症，那么她的孩子患病风险比普通孩子高3.6倍；若父亲患有遗尿症，该风险比普通孩子高10.1倍；若双亲都患遗尿症，该风险则高达77%。

　　儿童的遗尿症也常常与孩子性格特质、家庭环境，特别是父母教养方式有关。

　　例如，孩子可能没有受到恰当的如厕训练。最新研究显示，如果孩子在32个月大之后才接受如厕训练，更有可能在4～12岁之间出现遗尿（白天尿失禁或者夜晚尿床）的现象。

　　或者，当孩子无法对某个刺激事件做出反抗时，只能通过遗尿行为表达不满。比如，一些受到性侵犯的孩子会出现尿失禁及尿床现象，受到校园霸凌的孩子也会。所以我们需要关注遗尿背后孩子是否经历了隐秘的创伤事件。

　　父母否定性、指令性的教育方式也会加重遗尿症的发作。

　　遗尿症对儿童的社交活动有很大的影响，对自尊心也有严重的损伤。他们可能因此被同伴排斥、嘲笑；被照料者斥责、惩罚，然后导致症状由于惊恐、焦虑而进一步恶化。遗尿症带来的羞耻感甚至会影响他们成年之后的自我评价和人格。

　　除了遗尿症之外，还有一种排泄障碍叫遗粪症。有的孩子会把粪便排在裤子里或者地板上，这也是排泄障碍的一种。约1%的5岁儿童有遗粪症，在男孩中更常见。

　　儿童不自主遗粪常常和便秘有关，而这种便秘可能是心理原因引起的排便回避。例如，孩子对在特定地点排便有焦虑感。而便秘导致的排便疼痛可能导致孩子抑制排便行为，从而加重便秘和遗粪现象。还有一种情况是故意遗粪。粪便可能被放在显眼的位置，这通常与对立违抗障碍或品行障碍有关，也就是与叛逆有关。

　　和遗尿症类似，遗粪症也可能与不充分的如厕训练、心理社会应激因素有关。比如有个小学二年级的男孩，本来早已学会控制自己的大小便，最近一年却常常把大便排在裤子里。父母带他去医院肛肠科、神经内科看病，都没有发现器质性的问题。最后内科医生建议他们去看心理医生。心理医生了解到，男孩的母亲平时对孩子要求比较高，当孩子没有达到她的要求时，就会遭到一顿打骂。同时，父母之间常常发生争吵，母亲常向孩子抱怨他的父亲，并且要求孩子长大了不要像父亲那样。于是，孩子便开始出现暴躁、哭闹、注意力不集中等问题，后来出现了遗粪的情况。母亲认为这是孩子的报复行为，每次换洗裤子时总要责骂孩子。直到情况越来越严重，母亲才意识到不对，于是把孩子带到医院看病。

　　在这个案例中，母亲严格的要求、打骂的教养方式以及对男性榜样的否定，都让孩子无所适从，又无法反抗大人。过大的心理压力就通过遗粪这一身心问题呈现出来。若不加以治疗，这一病态的应对方式可能会持续很久，并影响到孩子的正常生活与人格发展。

　　你的孩子有排泄障碍吗？

　　判断孩子是否有排泄障碍，可参考美国精神障碍诊断与统计手册的几条主要标准：

　　1.反复在不恰当的地方排尿或排粪（例如，床上、衣服上、地板上），不管这种行为是否自主或有意识；

　　2.该行为以至少连续3个月，以每周2次（遗尿症）/ 每周1次（遗粪症）的频率发生，或引起孩子的痛苦并导致社交、学业（职业）或其它重要功能方面的损害；

　　3.实际年龄至少5岁（遗尿症）/ 4岁（遗粪症），或与之相当的发育水平或心智年龄。

　　在你思考孩子有没有遗尿症／遗粪症之前，必须要首先排除生理疾病的可能。如果把器质性疾病当做功能性障碍来治疗，将有可能导致严重的后果。

　　父母应该怎么做？

　　孩子尿床或尿裤子了，你是顺其自然不把它当回事、好好教育一番孩子，还是让孩子自己去洗床单以培养责任意识？以下是我们给父母的几个建议：

　　1. 高度重视：这也许是孩子无声的呐喊

　　你需要更耐心地去观察和了解孩子的生活，是什么在干扰他们的心理状态？他们有没有经历你不知道的创伤？也许，孩子是在通过这种方式，默默期盼有人发现他们的无助。排泄障碍在很多时候都是呼救的信号。校园霸凌和性侵犯等都是常见的诱因。

　　2. 关爱与包容的态度

　　首先你要知道孩子的这种行为大多是不自主、非故意的（如果是故意的则更需重视而不是责骂）。注意不能采取责怪、训斥或惩罚的否定性态度。孩子通常已经为自己的不当行为感到羞耻，家长的指责只会加重孩子的紧张、焦虑和低自我评价。

　　当发现孩子排泄在不当的地方时，你应该向他们传达这样一个信息：“这没什么。尿裤子（或其它排泄问题）并不意味着你是个坏孩子。你不会因此失去爸爸妈妈的爱，也不会因此受到惩罚。”

　　如果孩子的排泄问题在上学时发生，你还要和学校老师沟通，确保你的孩子不会因此受到老师的责骂和同学的嘲笑。你对孩子的支持和保护是孩子恢复正常的最大的力量。

　　3. 习惯培养和行为训练

　　如果你的孩子尿床，那么晚饭时最好别喝汤。晚上尽量少喝水，但完全不让喝水对孩子身体健康无益。让孩子在每天上床前养成排尿的习惯，但不要选择夜晚的定时叫醒排尿，因为这可能会对孩子睡眠有不良影响。还有一种尿床报警闹钟，当床单被尿湿时，它就会发出警报叫醒孩子，这可能会在几个月内让孩子建立起自己身体里的排尿警告机制，在感到膀胱胀满时就会自动醒来。

　　当孩子成功度过一个干爽的夜晚，你应该及时鼓励他们。当他们不小心重蹈覆辙时，你也应该意识到这种反复是正常现象，并可以让孩子和你一起更换床单。

　　当孩子在白天发生了排泄事故，你也不必每次都重复告诉他们下次要把大小便排在厕所里。事实上，孩子都知道应该怎么做，只是他们不能或不想这么做。你只要默默陪伴他们经历这个过程就好。

　　4. 心理咨询和家庭治疗

　　一般来说，继发性的儿童排泄障碍（已经学会控制排泄的儿童重新出现排泄问题）常常与心理因素有关。你应该留意是哪些对孩子意义重大的事件（例如，入学、弟妹出生、家庭不睦、师长责罚、亲人远离等）可能引起了他们行为的退化，这一事件的发生时间通常与孩子开始出现排泄异常的时间一致。

　　因为孩子的排泄障碍常常和家庭有关，或许你还应该反思一下家庭成员之间的相处模式。这不仅是父母和孩子之间的问题，有时也牵涉到夫妻之间的关系。有时，孩子可能想用自己的排泄问题来替代或掩盖父母之间的矛盾。如果是这种情况，心理咨询的家庭治疗对改善家庭的整体氛围和家庭成员的互相关系都有好处。

　　5. 药物辅助的综合治疗

　　对于排泄问题比较严重的儿童，有些医生会推荐丙咪嗪等药物治疗。药物治疗起效快但复发率高，一般需要配合心理治疗和行为训练一同发挥作用。

　　虽然尿床在一些父母看来是正常的孩子行为，但父母仍应注意孩子非正常的排泄行为，增加对排泄障碍的了解，不应忽视儿童心理因素对异常排泄的影响。如果证实是遗尿症／遗粪症，应当及早借助医学手段加以治疗，避免尿床对孩子的自尊、人格成长造成长期的负面影响。