这些药 这么用行吗

　　一、PPI，别乱用

　　患者：男，61岁

　　诊断：腹痛待查，感染性腹泻

　　处方：

　　注射用泮托拉唑80mg + 0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注

　　盐酸甲氧氯普胺注射液10mg 肌肉注射

　　盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml(0.3g) bid 静脉滴注

　　喜炎平注射液10ml + 5%葡萄糖注射液250ml qd 静脉滴注

　　马来酸曲美布汀胶囊 200mg tid×4

　　雷贝拉唑钠肠溶胶囊 20mg qd×7

　　药师分析：

　　感染性腹泻的致病菌主要为志贺菌属及沙门菌属，药物选择首选喹诺酮类，也可根据药敏试验选择阿奇霉素及头孢曲松等对此类细菌敏感的三代头孢菌素，根据来源于2013年成人急性感染性腹泻诊疗专家共识，该共识中明确此类疾病的治疗方案包括饮食控制，补液，止泻，肠动力抑制剂的应用和抗感染治疗。感染性腹泻不是质子泵抑制剂的适应症，此处方静脉给予泮托拉唑，同时口服雷贝拉唑，属于无指证使用PPI。

　　二、降压药联用有讲究

　　患者：男，67岁

　　诊断：高血压

　　处方：

　　缬沙坦胶囊 80mg qd×14

　　酒石酸美托洛尔片 25mg qd×14

　　药师分析：

　　根据2013年β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议，β受体阻滞剂最佳适应症为伴有快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭，交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

　　β受体阻滞剂与ACEI或ARB联合在无其他基础病的单纯高血压患者的治疗中不推荐。理由为由于β受体阻滞剂与ARB均可减少肾脏血流灌注，对肾功能的不良反应叠加，且两类药物合用与单一治疗相比，在降压效果上并无协同作用，可能的机制为ACEI对不同肾素分型的高血压患者的降压作用以高肾素和正常肾素两种类型最为显著，而β受体阻滞剂抑制肾素活性的作用影响了ACEI或ARB的降压效果。

　　关于酒石酸美托洛尔片的剂量的说明：酒石酸美托洛尔片的特点为没有内在拟交感活性。口服吸收完全，70%由肝酶CYP2D6介导，CYP2D6的基因多态性是决定美托洛尔药代动力学参数的关键因素，引起药物代谢有显著的个体和种族差异，其个体间血药浓度，临床疗效和不良反应差异较大，在中国人群中，CYP2D6有较高突变率，导致代谢酶的活性降低，故临床应用应个体化。说明书推荐的治疗高血压的起始剂量为每日100mg，鉴于其药代动力学的基因多态性，应从小剂量开始，尤其在与其他降压药联合使用时。本处方中酒石酸美托洛尔片 25mg是合理的。

　　三、复方制剂，看清楚成分

　　患者：女，55岁

　　诊断：高血压，抑郁状态

　　处方：

　　复方利血平氨苯喋啶片 1片 qd×14

　　氟哌噻吨美利曲辛 1片 bid ×14

　　药师分析：

　　氟哌噻吨美利曲辛片为一种复方成分的抗抑郁药物，含有肌肉松弛剂氟哌噻吨及三环类抗抑郁药美利曲辛，用于治疗轻中度抑郁和焦虑，神经衰弱，心因性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安和抑郁。

　　复方利血平氨苯喋啶片每片含有氢氯噻嗪12.5mg，氨苯喋啶12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg和利血平0.1mg。与三环类抗抑郁药合用，利血平的降压作用减弱，三环类的抗抑郁作用也受到干扰，因此不推荐上述两种联合使用。

　　四、抗生素选对了吗？

　　患者：男，57岁

　　诊断：胃炎，慢性胰腺炎

　　处方：

　　硫酸依替米星注射液0.3g + 0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注 qd

　　注射用泮托拉唑40mg + 0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注 qd

　　药师分析：

　　慢性胰腺炎的致病因素中，酗酒是主要因素，其他病因包括胆道疾病，高脂血症，高钙血症，胰腺先天性异常，胰腺外伤或手术，急性胰腺炎导致的胰管狭窄，自身免疫性疾病等。

　　常规治疗不推荐抗生素应用，如确实存在细菌感染的证据和体征，所选择的抗生素应覆盖肠杆菌科细菌如大肠埃希菌，克雷伯菌属，变形杆菌以及脆弱拟杆菌，肠球菌，葡萄球菌等，并在胰腺组织中具有较高的浓度，如哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑等，氨基糖苷类不能通过血胰屏障，不适合此部位感染的治疗。

　　（作者：褚娴 临床药师）

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