胫骨骨折带锁髓内针内固定：有什么并发症？多久能下地？髓内针最后要取出吗？

作者：汪琪伟 北京大学第一医院 主治医师

审核：李军 北京大学第一医院 副主任医师

胫骨骨折手术治疗最常用的方法是髓内针内固定技术，主要适用于胫骨干骨折。随着医疗技术的发展，除了胫骨干骨折，接近踝关节和膝关节的胫骨骨折，关节面损伤不是很严重，目前也可以采用带锁髓内针内固定技术。

带锁髓内针内固定技术主要是用髓内针，在胫骨近端和远端穿过胫骨髓腔，用螺钉将髓内针固定住。由于髓内针完全符合骨头原有的生物力学，术后能早期进行踝关节以及膝关节的功能康复锻炼，相比钢板内固定来讲，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势。

今天我们来聊一聊胫骨骨折带锁髓内针内固定治疗术后的一些问题。

带锁髓内针内固定治疗作为一种微创植入方式，不直接暴露骨折端，其优点在于对骨折端血运的影响较小。然而，这种方式的缺点是无法直视骨折端进行接触式复位，需要依赖术中透视及体表观察来确认骨折是否复位，可能导致骨折端未能精确对接，出现较大分离，即复位不良，这是该方法最主要的并发症。

图1 原创版权图片，不授权转载

骨折复位不良会严重影响愈合，骨折端长不上，叫延迟愈合或骨折不愈合，需要再次手术；骨折对位差了一点，有的还会出现肢体短缩，做完之后腿变短了一点；还有就是骨折畸形愈合，如短缩畸形、旋转畸形等。

术中若发现复位不良，且不打开骨折端则无法良好复位时，不可妥协，因为这会导致多种并发症的发生。此时应果断采取切开方式，充分暴露骨折端，在直视下完成复位后再插入髓内针。若术后发现复位不良，通常的做法是移除远端的锁钉，并在透视下采用闭合的方法重新复位骨折，复位成功后再重新锁钉加以固定。如果此方法仍无效，则需取出髓内针，重新设计固定方式。

另外，内固定手术可能发生的并发症，还有切口周围感染，对于骨科来讲，最严重的感染是骨髓炎。另外髓内针置入过程中，毕竟不是在直视下进行的，是在影像学透视下配合完成的，一些重要的血管和神经，在插入过程中有时候可能会有损伤。损伤到神经，所支配的感觉、运动反射会受到影响；损伤到血管，会引起出血。或肢体缺血后发生坏死，最后需要截肢，严重情况下甚至会危及生命，当然这是非常少见的并发症。

常规术后护理，比如切口及时换药；抬高患肢，减轻肢体肿胀；活动相邻关节，比如踝关节、脚趾、膝关节；做肌肉舒张练习等。

胫骨骨折髓内针内固定手术损伤小，术后切口疼痛比较轻，术后麻醉清醒之后，一般肢体就可以自由活动了，疼痛可以忍受的情况下，鼓励患者积极进行功能锻炼，鼓励患者尽早下地活动，但是下地活动需要拄拐杖，早期锻炼关节和肌肉，这样恢复得会快一些。

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下地活动分几个阶段，术后第一天、第二天，只要患者有意愿，身体状态允许，教会患者用拄拐的方法进行免负重的下地行走，足底可以接近地面，但是别用力。如果觉得不是非常疼，可以慢慢负重行走，有一个适应过程。术后一个月、两个月、三个月进行X光片随诊复查，X线片显示骨折线已经模糊了，有愈合的迹象，而且扶拐行走基本上接近正常负重，也没有感到骨折断裂处疼痛和其他异常感觉，可鼓励患者尝试脱离拐杖，实现完全负重行走。

术后通常3-4个月骨折就会愈合，这是相对时间，因个体不同，骨折的损伤程度不同，慢的可能需要6-8个月。

胫骨骨折带锁髓内针内固定治疗，恢复后髓内针要取出吗？这是很多患者关心的问题，一般来讲是不需要取出来的。

但是一些特殊的情况下，比如青壮年、青少年，髓内针留在体内，有一部分力量要靠髓内针来分担，骨骼得不到正常状态下的力的刺激，时间久了就会造成一定的骨质疏松。所以对于青少年和青壮年，骨折完全稳定愈合后，一般16个月可以把髓内针取出来，或者取出锁钉。对于部分青少年，自己不想取出来，运动要求也不是很高，也可以不取出来。

还有一个特殊情况，即钉尾突出，锁钉过长，导致其突出部分刺激周围软组织或皮肤，触碰时会引起疼痛，这种情况下也需要把它取出来。

还有一部分患者，从心理上觉得体内放一个异物不踏实，不希望有异物留在体内，会产生一种焦虑，进行心理疏导之后没有什么效果，这部分也需要取出来。

所以除去特殊人群，特殊情况，大部分患者术后没有必要把髓内钉取出来。