胃癌放射治疗靶区确定与术后放疗！

作者：董德左 北京大学肿瘤医院 主治医师

审核：王维虎 北京大学肿瘤医院 主任医师

放射治疗是胃癌重要的局部治疗手段，靶区的确定直接关系到治疗效果与患者安全。许多患者也很好奇，靶区是如何确定的，为何要耗费数日甚至数周时间。下面，我们从靶区确定的流程、术后放疗的价值等方面为大家讲解胃癌放疗的知识。

一、勾画靶区前的准备工作：全方位评估

精准定义靶区前，医生需要先对患者进行全面评估，并且需要通过医院多学科综合治疗团队会诊，结合患者身体状况、病变局限程度，确定是否需要进行术前或术后放疗，明确治疗方向的原则。

随后，放疗专科医生会检查患者的血象、肝功能等指标，确定患者是否能耐受放疗。

同时，还需结合胃癌局部的影像检查，例如CT、核磁等，以及胃镜结果，明确可见病变的位置；并根据病变部位、病理类型，分析当前或未来可能出现亚临床病变或淋巴结转移的区域，为靶区确定做好铺垫。

二、如何确定放疗靶区：逐步外扩的三部曲

胃癌放疗靶区的确定并非一步到位，而是通过“大体肿瘤体积—临床靶体积—计划靶体积”三个层面逐步外扩，最终实现精准治疗。

第一步：确定大体肿瘤体积

大体肿瘤体积指的是通过影像学能直接观察到的病变范围。医生会借助层厚为3-5毫米的CT扫描图像，逐层勾画出病变区域，其中既包括胃癌原发病灶，也涵盖转移的淋巴结。

第二步：扩展为临床靶体积

恶性肿瘤具有“浸润扩散”的特性，在大体肿瘤之外，可能存在肉眼和影像都无法发现的亚临床病变，这些潜藏的肿瘤细胞若不清除，极易导致复发。因此，医生会在大体肿瘤体积的基础上，为原发肿瘤扩大一个边界，同时根据淋巴结引流区域，共同构成临床靶体积。

第三步：进一步扩展为计划靶体积

放疗需分次进行，而治疗过程中存在诸多“变量”，例如患者每次治疗的体位可能有细微差异，胃作为空腔器官，会随蠕动改变位置。为应对这些变量，医生会在临床靶体积的基础上再扩大一个范围，形成计划靶体积，保证射线能精准命中肿瘤区域。

图1 原创版权图片，不授权转载

值得注意的是，靶区勾画并非只关注肿瘤。医生会同时逐层勾画出十二指肠、小肠、结肠、脊髓、双侧肾脏等正常组织，形成完整的靶区勾画过程。

三、靶区需多环节审核，兼顾规范与个体

为确保靶区勾画的准确性，医院会建立严格的审核流程，兼顾诊疗规范与个体差异。以笔者所在的北京大学肿瘤医院为例，放疗团队会按照“分层审核”开展工作：

先由经过专业训练的住院医师完成初步靶区勾画；

再由主治医师对初步勾画结果进行修改、完善；

最后由主任医师或教授级别的医生进行最终审核，若遇到疑难病例，还会组织全科会诊，针对肿瘤范围、淋巴结是否转移等个体化问题展开集体讨论。

在整个靶区确定过程中，医生会严格遵循国内外胃癌放疗诊疗共识、临床实践经验及相关研究结论，确保方案符合规范；在规范的基础上，还要考虑个体化差异，比如身高、体重不同会导致胃的外形有区别，这些细节都会纳入计划优化，最终实现“规范框架下的个体化方案”，在提升疗效的同时减轻毒副作用。

四、一些胃癌患者为何要进行术后放疗

对于部分胃癌患者，术后放疗是重要的治疗手段，通过提高原发肿瘤部位及淋巴结区域的局部控制率，防止这些区域再次出现肿瘤复发，进而为患者带来生存获益。

这一结论并非主观判断，而是有严谨的临床研究支撑。上世纪90年代，美国开展了一项针对胃癌术后放疗的随机分组研究：研究团队先通过统计学计算确定所需病例数，确保两组患者在病期早晚、年龄、性别、病理类型等基本情况上保持一致；随后将患者分为两组，一组仅接受标准手术治疗，另一组在术后加做同步放化疗；最终结果显示，术后同步放化疗组患者的三年生存率明显更高，从单纯手术组的41%提升至50%。

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需要指出的是，近些年也有研究显示，在现代外科技术下，切缘及淋巴结清扫均达要求的胃癌手术患者，术后放化疗相比单纯化疗未带来生存获益，但是仍有部分高危患者（例如淋巴结转移比例高）有潜力从术后放疗获益，这也体现了个体化和精准治疗，总之胃癌患者术后放疗是否获益需要专业医生的判断。